[MG] 만성 B형 간염

[MG] 만성 B형 간염



  우리나라의 B형 간염의 유병율은 최근들어 3%미만으로 감소하였는데, 이는 백신의 효과가 크다. 그렇다면, HBsAg (-), anti HBs Ab(-) 일 경우 예방접종을 하여야 하는데, 그렇다면 HBsAg(-), anti HBsAb(-), anti HBc Ab(+) 의 경우는 어떻게 하여야 할까? 외국에서는 anti HBc Ab 가 false positive 가 많으나, 하지만 HBV 의 유병률이 높은 우리나라에서는 true positive 가 많으며, 따라서 Resolved infection 으로 해석이 되어 예방접종을 할 필요가 없다. (하지만 병원 관련 종사자나, 고위험군일 경우 접종을 하는 것을 권유하며, 아직 논란의 여지가 있다.)





만성 B 형의 경우 질병의 진행과 HBV DNA 와의 관계는 매우 중요하다. 하지만 ALT 가 정상 상한치의 2배 미만인 경우 치료를 하더라도 그 효과가 별로 없어 치료하지 않고 경과를 본다.




정리하면 간경화가 없는 만성 B 형 간염의 경우 HBeAg (+) 인 경우 ALT 가 80 이상이면서 HBV DNA 가 2만 IU/mL 이상인 경우 치료를 시작한다. HBeAg (-) 인 경우 ALT 가 80 이상이면서 HBV DNA 가 2천 IU/mL 이상인 경우 치료를 시작한다.

간경화가 있으나, 대상성인 경우 ALT 수치에 관계없이 HBV DNA 가 2천 IU/mL 이상인 경우 치료를 시작한다. 이 때 장기간 항바이러스제를 투여해야 하므로, 내성을 적은 Tenofovir 나 Entecavir 를 사용한다. 이 때 이전 Lamivudine 을 사용했던 적이 있는 사람의 경우 Entecavir 를 사용하였을 때 내성이 잘 생기므로 Tenofovir 를 사용해야 하겠다. (Lamivudine 에 잠깐이라도 노출되었던 환자라면 entecavir 를 사용하면 내성이 잘 생긴다는 것을 유의해야 한다.)


* 간경화가 있는 만성 B형 간염의 치료
  - Compensated LC 의 경우 HBV DNA 가 2000 IU/ml 이상이면, LFT 상관없이 치료를 시작한다.
  - Decompensated LC 의 경우 HBV DNA 가 나오기만 하면 LFT 에 상관없이 치료를 시작한다.






Tenofovir 의 경우 LC 환자임이도 오래 치료를 지속했을 때 Reversal (LC가 좋아질) 가능성이 있다. Tenofovir 의 부작용으로는 nephrotoxicity, Bone mineral density 의 감소, Hypophosphatemia 가 있다. Telbivudine 의 경우 Arrhythmia 와 Neuropathy 가 발생할 수 있다.




그냥 Tenofovir 는 장에서 흡수가 되지 않아 염기를 붙여야 된다. 현재 상용화된 Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 는 장에서 흡수가 되어 active 한 Tenofovir 로 분해가 되어 간세포에서 작용하지만, renal tubule 에도 작용을 하여 nephrotoxicity 가 발생할 수 있다. 이러한 nephrotoxicity 및 Bone mineral densitiy 감소 위험를 줄이기 위해 염기를 바꿔 Tenofovir alafenamide (TAF) 가 개발 되었다.

따라서 현재 EASL 가이드라인에서 60세 이상인 환자나, 뼈 질환 (골다공증, 스테로이드 만성 복용자, 골다공증성 골절의 기왕력이 있는 사람), 신기능 장애가 있는 경우 (eGFR 60 미만이거나, Albuminuria 가 30mg 이상, 혹은 중등도 이상의 단백뇨, low phosphate (2.5mg/dL 미만), HD 환자) TDF 보다는 Entecavir 나 TAF 를 선택하는 것을 권장하고 있다.






* 항바이러스 내성 만성 B 형 간염의 치료

  --> Tenofovir 만 알고 있으면 된다.





* 만성 B형 간염에서 항바이러스제 치료의 종료

-->  중요한 것은 LC 가 있는 환자에서 HBsAg 이 음전 되었다고 할지라도 항바이러스제를 중단하면 reactivation 될 가능성이 있다. 또한 HBsAg 이 음전이 되었다고 할지라도 HCC 발생 가능성이 있기 때문에 (0.47%/yr) 약을 중단한 사람이라고 해도 HCC 
Surveilance 는 해야한다.

* Peg-IFN 읜 경우 대게 48주간 사용 유지한다.

...



* 만성 HBV 간염인 임산부

출산시 HBV 의 수직감염을 막기 위해 모체가 HBsAg (+) 인 경우 HBIG (0.5mL)를 출생 12시간 이내에 주사하고 HBV 백신 (1차)를 함께 접종 부위를 다르게 하여 투여한다. 이 후 2차, 3차 백신 접종을 끝내고, 1~3개월 후에 혈청에서 항체 생산 여부를 확인한다. (홍창의 소아과학 9판 내용 참조)

하지만 이러한 조치를 하더라도 실패하는 경우는 출산 당시 모체의 HBV DNA level 과 밀접한 연관이 있다. 따라서 Tenofovir 를 복용하여 HBV DNA level 을 낮추는 예방적 조치가 필요하다. (Lamivudine 이나 Telbivudine 을 사용하여 낮출 수도 있으나 내성 확율이 높으므로 Tenofovir 를 사용한다.)

현재 2017 발행된 EASL 가이드라인에서는 HBV DNA 가 2만 IU/mL 이상이거나, HBsAg level 이 4 log IU/mL 이상인 모든 만성 B형 간염 임산부인 경우 Tenofovir 를 복용하여 예방하여야 하고 임신 24~28주에 복용하여 출산 이 후 12주까지는 지속하여아 한다고 명시되어 있다. (출산 후 약을 유지하다가 중단하였을 때 Flare up 은 다른 약을 복용하지 않아도 되는 만성 B형 간염 임산부에서 출산 후 Flare up 의 발생 확률과 유사한 것으로 되어있다.)





끝.
2018. 7. 22 - SJH


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댓글(2)

  • 2018.09.26 21:55 신고

    < HBV 추가 내용 >

    * HBeAg (-) 이면서 Viral load 가 높을 때 (DNA 4log copy 이상일 경우) Precore mutation 은 아닐지 의심해야 한다. 더 조심해야 한다.

    * 항바이러스제 보험 기준 : 만성 간염에서는 AST/ALT 80 이상, 간경변일 때는 LFT abnormal 일때 보험 가능

    * 치료의 목표 : 정상 ALT, HBV DNA 미검출, HBeAg 소실, 궁극적으로는 HBsAg 소실

    * 자연적으로 HBsAg 음전은 0.2~2% 정도 빈도, Tenofovir 사용 시 10% 정도 빈도.

  • 작성자
    2018.10.12 09:52 신고

    TDF 의 경우 Oral bioavailability 가 약 10% 밖에 안된다.
    Kidney tubule 에 작용하여 Panconi syndrome 가능
    Hypocalcemia, hypophosphatemia, BMD 저하, 골절 등의 부작용 가능
    TAF 가 개발됨.

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