[MG] 간암

[MG] 간암




HCC 의 특징

liver disease 가 있는 환자에게서 생기는 것이 특징이다. 그래서 HCC 는 재발이 흔하고, 간자체의 간기능 부전으로 주로 사망한다. 우리나라는 (1) B형 간염, (2) 알코올, (3) C형 간염 순으로 기저 간질환 환자에서 HCC 가 발생한다. 이러한 사람들에게 간암 발생에 앞서 미리 screening 하는 것이 중요하다.



진단


* Child-Turcotte-Pugh Classification




* (2011 AASLD) 미국 가이드라인




* (2012 EASL) 유럽 가이드라인





* (2014 KASL) 한국 가이드라인






지난 10년간 이미지 검사 기술이 눈부시게 발전을 했다.

...



병기 설정과 치료


Morphologic staging

1. Modified UICC stage


1개의 병변, 2cm 미만, Vascular invasion 중
  - 3개 모두 만족하면 T1
  - 2개만 만족하면 T2
  - 1개만 만족하면 T3
  - 모두 만족하지 않으면 T4
수술한 환자는 TMN stage 를 따른다.




2. BCLC (바르셀로나 Clinic Liver Center) Classification

--> 각각에 따른 치료가 확립되어 있기 때문에 더 많이 사용한다.





(1) Surgical resection - Curative setting

  - HCC가 1개이고, liver function 이 좋을 때 선택할 수 있는 방법이다. 5년 생존율은 50~70%이고, 치료와 관련된 사망률은 1~3% 미만이다. 수술전 잔여 간기능 평가가 중요한데, 일본은 ICG retention rate 을 사용하고, 유럽은 Portal hypertension, bilirubin 등으로 평가한다. (HVPG > 10 mmHg, Varix, Splenomegaly, Platelet < 100K) 우리나라는 양쪽의 방법을 혼용한다.
  - 수술은 5년동안 HCC 재발률이 70% 가 넘는다는 것을 설명해야 한다. 대개 초기 2년내 재발하는 경우 원래 그 병변이 있었을 것으로 판단하며 2년 후에 생긴 병변은 새롭게 생긴 병변으로 간주한다.
  - Neoadjuvant or Adjuvant Tx. 는 없다.
  - 수술전 TACE 를 하는 것이 더 좋은 것은 아니다.




(2) Liver Transplantation (간이식) - Curative setting

  * 간절제술, 간이식, 고주파열치료술, 에탄올주입술을 적용하기 어려운 간세포암 중 수행상태가 양호하고 주혈간 침범이나 간외전이가 없을 경우 경동맥화학색전술(TACE)이 추천된다.
  - 가장 이상적인 치료기는 하지만, donor 가 있어야 하고, 평생 면역억제제를 복용해야 한다. 5년 생존율은 70% 이상이고 (반대로는 20~30% 의 경우 결과가 좋지 않다.) 재발률은 15% 미만이다.
  - 간이식은 Milan criteria 및 UCSF criteria 를 만족해야 재발이 적다.


Living donor Liver transplantation 의 donor mortality 는 1000명 중에 1명 꼴이다. (0.3~0.5%)

  * 수술과 간이식이 가능할 때 우리나라는 수술을 조금 더 선호하는 편이다.
  * 간기능이 좋지 않을 경우 간이식을 해야한다.
  * Salvage Transplantation - 먼저 수술을 하고 재발하면 간이식을 하는 방법인데, 그 결과는 처음부터 간이식을 한 것과 거의 유사하다.



(3) Percutaneous ablation (PEI, RFA) - Curative setting

    * RFA 는 직경 3cm 이하의 단일 HCC 에서 간절제술과 유사한 생존율을 기대할 수 있다.
  - Survival 은 비슷하지만 국소 재발의 측면에서는 RFA 가 더 좋다.

...


(4) Transarterial Chemoembolization (TACE)

  - 가장 많이 하는 치료방법이다.
  - 대개는 Unresectable HCC 하고, 간기능이 보존되어 있으면서 vascular invation 이 없는 경우 많이 사용하는 방법이다. 3년 생존율은 26% 이다.
  --> intermediate inoperable stage HCC 의 1st line Treatment
  --> Post operative recurrent HCC 에도 해볼 수 있다.
  --> 하지만 Metastasis 가 있거나 Gross vascular invasion 이 있을 때 TACE 가 도움이 되는지는 아직 확립되지 않았다.
  - Main portal vein invasion 시에는 TACE 는 어렵지만 Portal vein branch 에 invasion 이 있다면 TACE를 하는 경우도 있다. (* hepatic vein invasio 이 아니다!)
  - TACE 는 필요할 때마다 on-demend 로 하는 것이 원칙이다. (스케줄을 정하지 않는다.)
  - TACE 후 new lesion 이 생기면 TACE 의 실패가 아니라 TACE 의 indication 이 된다.



(5) Systemic Chemotherapy

  - Unresectable 하면서 TACE 를 할 수 없는 경우 사용한다.
    --> Main portal vein invasion, metastatic HCC, 간기능이 좋지 않을 때.
  - 약 20% 정도에만 response 가 있다. (효과가 좋지 않다.)
  - Doxorubicin, cisplatin, 5-FU, Mitoxantrone



(6) Sorafenib, Lenvatinib (1st line)

  - TACE 에 실패했을 경우 indication 이 되지만 TACE 실패를 어떻게 정의를 해야할지 의문이 된다. 일본 데이터에는 2회 TACE 를 하였으나 lipiodol 이 50% 미만으로 잘 먹지 않으며, AFP 가 상승할 때를 정의하기도 한다. (모두가 동의하는 개념은 아니며 아직 확실하지 않다.)

  - Sorafenib 은 CTP-A 에서 보험이 되며, 중간에 CT 촬영하여 Progression 되면 보험이 안되므로 Sorafenib 의 response 는 보통 8주 이후에 시행한다. TACE 와 동시에 적용해도 보험안된다.


(7) Regorafenib, Nivolumab, Cabozantinib (2nd line)



(8) Hepatic artery infusion Chemotherapy

  - 몇몇 특정 기관에서 사용.
  - 확립된 치료로는 받아들여지지는 않는다.


(9) Radiation Therapy





* 이식과 수술의 candidate (해리슨 19판)


AFP 가 1000 이상이면 이식의 candidate 가 되지 않는다.
수술도 크기 기준은 해리슨 19판에서 없어졌다. (병변이 4개 이상이거나 한 병변의 크기가 6cm 이상일때 수술 못한다는 기술이 해리스 18판에 있었다.)






* Combined hepatocellular-cholangiocarcinoma

Primary HCC 보다 재발이 잘되고 예후도 좋지 않다.







끝.
2018. 9. 10 - SJH


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댓글(4)

  • 2018.09.26 22:03 신고

    * HCC surveillance 기간이 6개월 마다 USG f/u 인 이유 :
    --> HCC doubling time 이 약 5개월이기 때문.

  • 2018.09.26 22:07 신고

    * HCC 에는 Macrophage 가 없어 Lipiodol 을 제거하지 못한다.

    * 조기간암은 3cm 미만, Vascularity 가 적고, Hypoechoic 하다.

    * 진행한 간암은 Vascularity 가 발달되어 있으며, Iso or Hyperechoic 하다.
    --> 너무 크면 초음파에서 헷갈리기 쉽다.

    * AFP 는 HCC 뿐 아니라, Ovary ca., Thyroid ca. 에서도 증가할 수 있다.

    * AFP 400 이상이면 영상 (CT or MRI) 1가지 소견으로 진단 가능
    * AFP 400 미만이면 영상 (CT and MRI) 2가지 모두의 소견으로 진단 가능

  • 관리자
    2018.11.16 16:49 신고

    간이식
    담도암은 이식 후 재발률이 높다.
    다발성 간세포암종인 경우 3개 이하이면서 각각의 장경의 합이 8 cm 이내가 재발률이 낮다.


    간암의 감시검사
    감시 대상자는 40세 이상의 HBV, HCV, LC 환자를 대상으로 시행한다.

  • 관리자
    2018.12.18 12:47 신고

    해리슨 표에는 CTP classification albumin 기준이 3~3.5 이다. (not 2.8~3.5)

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