[MC] 대동맥 및 말초혈관질환


[MC] 대동맥 및 말초혈관질환




Anatomy






PAD (Peripheral arterial disease)

Atherosclerosis 로 인해 blood supply 가 막힌 것.
Pain, Discomfort 가 발생하며, Ischemic pain, Tissue loss 가 발생할 수 있다.
PAD 는 major cardiovascular event 가 발생할 확률이 높기 때문에 중요하다.

임상양상은 Intermittent Claudication, Critical limb ischemia, Acute limb ischemia 로 나타난다.
Excercise Rehabilitation : 운동을 하면 혈관 생성이 증가. 통증 완화.



* PAD 의 medical treatment --> Cilostazol

관상동맥 질환과 달리 효과가 있는 것으로 알려진 약물이 적다. 만성 파행 환자에서 FDA 승인을 받은 약제는 cilostazol 이 유일하다. (PDE 를 억제하여 cAMP, cGMP 농도를 증가, 혈소판의 응집을 억제하며, 혈관을 확장시킨다.) 혈소판 응집 억제제인 아스피린은 다른 심혈관 합병증을 줄인다.

증증 하지 허혈 (Tissue loss 있는 경우, 절단 및 조직손상 방지 목적), 약물 치료에도 불구하고 만성적 간헐적 하지파행 (증상이 지속되어 일상생활에 곤란 - 증상호전 목적) 인 경우 Intervention 을 시행한다.





Clinical Limb ischemia VS. Claudication

Claudication 이 걸을때 다리가 터질 것 같이 탱탱해지면서 통증이 발생하고, 쉬면 호전되는 특징이 있는 반면, Clinical Limb ischemia 는 쉬어도 통증이 지속되고 조직의 손상이나 괴사가 동반되었을 때를 지칭한다. 따라서 Clinical limb ischemia 의 예후가 더 좋지 않으며, 치료도 약물치료 외에 angiography 나 vascular bypass 등의 invervention 이 필요하다.





Claudication VS. Pseudo-claudication






ABI (Ankle-Brachial index)

심장에서 멀어질 수록 pulse pressure 는 커지며, Blood pressure 는 높아진다.





Stage of Peripheral artery disease

보통은 Rutherford stage 를 사용하며, category 4 이상부터는 Clinical limb ischemia 를 의미한다. 200m 이상 걸었을 때 통증이 발생하면 category 1~2 정도이며, 200m 이내라면 category 3 정도가 된다.



...



Aortic dissection (대동맥 박리)


Ascending aorta 를 involve 하면 Stanford type A 이며, Type A 일 경우 Aorta replacement 를 해야한다. 전대동맥궁 치환술은 수술범위가 넓어 불가능하며, 상행대동맥치환술을 하면된다. (Descending aorta 까지 involve 가 있을 경우 medical therapy 를 하며, 수술적 치료 적응증이 있을 경우 staged op. 로 시행한다.) Type B aortic dissection 의 경우 약물 치료가 원칙이긴 하나 다음과 같은 합병증이 있을 경우 수술을 해야한다. (TEVAR : Thoracic Endovascular aortic repair)


* Standford type B 에서 수술해야하는 적응증 (complication 이 동반된 경우)

  - Aortic rupture
  - Hemodynamic instability
  - Descending aorta > 6cm
  - Diminished abdominal perfusion (Aortic branches involvement)
  - Distal embolization
  - Pseudocoarctation sydrome


* 2주 기준으로 Acute / Chronic



* Aortic dissection 의 medical Treatment 원칙
  - Target BP : 100~120 mmHg
  - Target HR : about 60 beats/min
  - Beta blocker : 1st line treatment ; IV beta blocker
  - 계속해서 혈압이 높을 경우 IV Sodium nitroprusside 를 고려
  - CCB 는 beta blocker 사용이 금기일 때 사용 고려. (IV verapamil, diltiazem), 혹은 IV enalapril 등을 사용.
  (Shear stress 를 줄여야 한다. 단위 시간 당 혈압 변화량을 최소화 시키면서 혈압을 조절해야 한다. 따러서 shear stress 를 증가시키는 direct vasodilator 인 diazoxide 나 hydralazine 은 사용 금기이다.)


...



AAA (Abdominal aortic aneurysm, 복부 대동맥류)


Risk Factors

(1) 기본적으로 Atherosclerosis 가 기저 위험요소로 생각되고 있다.
(2) 60세 이상의 남성 (남:여 = 4:1)
(3) 흡연자 (현재 흡연자는 7배 위험, 이전 흡연자는 3배 위험)
(4) 가족력 (20% AAA 환자는 가족력 있음)
 --> 증상이 없기 때문에 진단되면 그 가족들도 screening 을 해봐야 한다.




* AAA 크기에 따른 연간 rupture risk

진단당시 size 와 f/u 했을 때 rate of expansion 이 중요함. (Rupture 의 risk)




* AAA 의 치료 알고리즘





Endovascular aortic repair (Stent graft) 를 넣기 적절하지 않은 해부학적 구조를 가지고 있으면 open repair 를 시행한다. (내과/외과 입장이 다르긴 한데, 적절한 해부학적인 구조라면 대부분 stent graft 를 시행한다.)



open repair 와 EVAR 의 경우 초기 mortality 는 open repair 가 더 많지만, 후기로 갈 수록 stent graft 의 재시술 등의 상황으로 mortality 는 비슷해진다.  즉 나이가 많으면 EVAR 를 고려해야 하겠다.




* Open surgical repair

1951년 부터 시행되었으며, 일단 수술이 잘 되었다면 long term outcome 이 98% 이상으로 좋은 장점이 있다. 하지만 수술시 사망률이 2~5% 정도 되며, 수술과 관련된 합병증이 많다. 또한 입원기간 및 회복기간이 길다는 단점이 있다.





* Elective AAA repair 의 indication
  - Asymtomatic AAA 인데 5.5cm 이상일 경우
  - rapidly expanding AAA (1년에 1cm 이상 커질 경우)
  - AAA associated with peripheral arterial aneurysm (e.g. iliac a., popliteal a.) or peripheral artery disease (e,g. iliac occlussive disease)




* AAA 크기에 따른 f/u 기간




AAA 의 약물치료

AAA 의 rupture 를 막고, 크기 증가를 억제하는 목적.
beta-blocker Tx. 가 가장 중요할 것으로 고려됨.
Risk factor modification : Dyslipidemia, HTN, 흡연...




끝.
2018. 9. 15 - SJH
2018. 11. 12 - SJH


댓글(2)

  • 2018.09.16 04:11

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  • 관리자
    2018.12.18 15:04

    Type A Aortic dissection 의 경우 상행 대동맥을 침범한 경우이며, 상행대동맥은 branch 들이 많아 언제 막힐지 모르기 때문에 수술해야 한다. -- 그래서 상행대동맥 치환술

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