[MC] 빈맥성 부정맥 및 급사 (VT, VF, SCD)

[MC] 빈맥성 부정맥 및 급사 (VT, VF, SCD)





* 부정맥의 분류




* Primary prevention of Sudden Cardiac Death in patients with HF

* HF 환자 예후의 강력한 예측인자는 EF 이다. (VT/VF 로 인한 SCD, Pump failure)

더 이상의 EF 의 호전을 기대할 수 없을 때, EF 가 35% 이하일 때, 충분한 약물 치료 (Beta blocker, RAS inhibitor) 를 시행하고, ICD 가 SCD 를 줄일 수 있다. (Revascularization 의 여지가 없음.)


...



* 빈맥 부정맥의 분류



--> Fascicular VT 는 VT 가 생기자마자 Fascicular system 으로 전도되므로, Narrow QRS 가 될 수 있다.





* Wide QRS tachycardia

Wide QRS 라면 정상적인 conduction system 을 타고 가지 않는 다는 것을 의미.
(--> 심실이 수축하는데 시간이 많이 걸린다는 의미)

1) PVC/VT : Myocardium 을 타고 전도됨.
2) BBB (or Aberrancy) : Conduction system 이 일부 망가짐.
3) Preexicitation : 다른 Conduction system 이 존재함.




--> VT 와 SVT with Aberrancy 의 감별이 쉽지 않다.





* Criteria favoring VT







* VT 는 AV dissociation 이 있다. (A 와 V 가 따로 뛴다.) 반면 SVT with Aberrancy 는 A 와 V 가 association 이 있다.

* VT - Dissociation 의 증거 : 중간중간 P wave 가 보이고, VT 찰라의 순간에 제대로 전도됨 (fusion, capture beat)

* VT 는 Conduction system 이 완전히 망가져 있기 때문에 QRS 가 매우 wide 하고, 모양이 Bizzare 하다. 반면 SVT with Aberrancy 는 conduction system 이 반만 망가져 있어 비교적 QRS 가 아주 넓지는 않고, 모양도 아주 이상하지는 않다. (LBBB 나 RBBB 모양과 흡사하다.)






* Classification of monomorphic VT




Ventricle (Myocardium) 이 정상인데도 VT 가 생겼다면 Idiopathic VT 이다.

예후는 원인질환에 따라 다르다. ICM 처럼 원인 질환을 치료할 수 있는 것이면 예후가 비교적 좋고, Sarcodosis 처럼 해줄 것이 없으면 예후가 나쁘다.
Idiopathic VT 는 약간 과장해서 대부분 PSVT 와 비슷하다. 증상의 문제이지 mortality 는 적다.

Abnormal Ventricle 에서 생기는 VT 의 치료로 보험처럼 ICD 를 insertion 한 후, shock 빈도를 줄이기 위해 약물치료를 추가하는 것이다.

Idiopathic VT 의 대부분은 Outflow tract VT 이며, 그중 대부분은 RVOT VT 이다.
Idiopathic VT 의 1/10 정도는 Fascicular VT 이며, ablation 에 치료가 잘 되 first choice 로 ablation 을 고려해 볼 수 있다.






* Idiophatic PVC/VT






* VT/VF (=SCD) associated conditions

--> 환자가 VT/VF 로 내원했을 때 생각해야할 질환들 순서대로...


1. Structureal heart disease ( --> Ventricular scar)

  (1) Ischemic heart disease
  (2) DCMP, HCMP
  (3) 기타 : Arrhythmogenic RV dysplasia, Sarcoidosis, Amyloidosis, Surgical scar...


2. Inherited primary arrhythmia syndrome ( <-- Primary electrical disorder)

  (1) Long/Short QT syndrome
  (2) Brugada syndrome
  (3) Catecholaminergic polymorphic VT
  (4) Early repolarization syndrome
  (5) Idiopathic ventricular fibrillation


* Provocation test
  - Variant : Ergonovine
  - Long QT : Epinephrine, Treadmil
  - Brugada : Flecainide


...




* ICD indication (--> VT/VF 가 생길 수 있는 경우)

1. Secondary
비가역적인 원인에 의한 VT/VF (비교 : 가역적인 경우 ACS, Variant, Acquired long QT)

2. Primary
EF 가 35% 미만, Syncope (Long QT, Brugada, CPVT)






* R-on-T phenomenon

임상적으로 3가지 상황

1) Long QT 에서 그 위에 PVC 가 생긴 경우 : Torsades de pointes
2) Sensing failure : Inappropriate pacing (QRS 를 인식 못하여.)
3) Commotio cordis : 물리적으로 가슴에 충격이 가해졌을 때 PVC 가 생길 수 있다.






* Torsades de pointes

* 드문 부정맥이 아니다. (특히 수술받은 후 setting 에서 잘 생긴다.)
--> Poor diet, Hypokalemia, 특정 약물들, Amiodarone

* QT prolongation 의 가장 흔한 임상적 상황은 Hypokalemia

* 치료
(1) Hypokalemia (3.4 mEq/dL 라도...) 를 교정해야 한다.
(2) Magnesium 도 cell 내의 농도가 중요하므로, 혈액내 magnesium 이 정상이라고 하더라도 6~10g/day 로 IV magnesium 을 공급해야 한다.
(3) Rate 가 늘어지면 QT 도 늘어나므로, Rate 를 빠르게 해줘야 한다.
--> Isoproterenol or Temporay pacing
(4) Amiodarone (단기간 사용은 부정맥의 만병통치약이지만) 의 단하나의 금기는 QT prolongation 이 있을 때.
--> Torsade de pointes 가 유발되고, 더 잘 생길 수 있다.





끝.
2018. 9. 29 - SJH


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