[MH] 다발성 골수종 (Multiple myeloma;MM)


[MH] 다발성 골수종 (Multiple myeloma;MM)






Bone marrow 소견







Serum Protein Electrophoresis (SPEP, 혈청단백전기영동 검사)

M protein 의 존재를 확인할 수 있으며, 그 양을 알 수있는 정량검사이다. (area under the curve 이용) MGUS 인지 감별 및 MM 의 치료 효과 판정시에도 M protein 의 양이 감소했는지 확인할 수 있다.




Serum immunofixation (IF, 혈청 면역고정)

Band 의 유무만 알 수 있는 정성검사이다.





Monoclonal gammopathy

Monoclonal gammopathy 를 보이는 질환은 여러가지가 있는데, 그 중 가장 많은 비율을 차지하고 있는 MGUS 는 64% 정도 된다. Multiple myeloma 는 14% 이다. (그 외 amyloidosis 8%, Lymphoma 6%, Smouldering myeloma 2%, CLL 2%, Solitary plasmacytoma 2%, Macroglobulinemia 2% 이다.) 75세 이상의 고령인 인구 중에서 10% 가 MGUS 라고 하니 상당히 많다. 향후 기대 수명이 증가하면 더욱더 MGUS 환자는 많아질 것이다. 하지만 MGUS 가 Multiple Myeloma 로 진행되는 확률은 1년에 1% 정도로 낮으며, 치료하지 않는다. MM 으로 진행되었을 경우에만 치료를 시작한다. 따라서 MGUS, MM, Smoldering myeloma 를 잘 구별하는 것이 중요하다.


...



MGUS, MM, Smoldering myeloma 의 구별

구별을 위해 3가지 요소가 중요하다.
(1) M protein 의 양,
(2) BM 내 Plasma cell 의 percentage, 그리고 
(3) CRAB 의 유무 (End-organ damage) 이다.


1) MGUS
M protein 이 3.0 g/dL 미만이고,
BM 에서 Plasma cell 이 10% 미만
C/R/A/B 없을때
--> 이 3가지를 모두 만족해야 MGUS

2) Smoulering myeloma (Asymtomatic myeloma)
M protein 이 3.0 g/dL 미만이거나
BM 에서 Plasma cell 이 10% 이상 (혹은 둘 다 만족) 이나
C/R/A/B 은 없을때

3) Multiple myeloma
M protein 이 3.0 g/dL 미만이거나
BM 에서 Plasma cell 이 10% 이상 (혹은 둘 다 만족) 이고
C/R/A/B 도 있을 때.








* IMWG Criteria for Diagnosis of Myeloma (2014)

Smoulderring Myeloma 중에서도 특정 risk factor 있으면, 금방 MM 으로 진행하기 때문에, 최근에는 risk factor 를 지닌 Smouldering Myeloma 를 MM 으로 진단할 수 있게하는 새로운 기준이 제시되었다.






다발성 골수종의 증상






다발성 골수종의 병기 및 예후 예측

--> Revised International Staging System 을 이용한 예후 예측
(*기존 ISS 에 serum LDH 와 High risk FISH 항목이 추가되었다.)






Bone disease in MM

Bone lesion 이 있으면 MR 에서 T2WI 에서 전형적으로 hyper-intense 를 보인다.

Bisphosphonate
Pamidronate 90mg or Zoledronate 4mg once a month 를 사용해 볼 수 있다. Osteroclastic bone resorption 을 줄여주는 효과가 있다. 한편 Bisphosphonate 사용시 Osteonecrosis of the Jaw 와 Renal dysfunction 을 주의해야 한다. (Ca, Vit D 제제의 경우 효과 입증이 되지는 않았다.)

Radiotherapy
방사선 치료는 완화적 목적으로 통증이 조절되지 않거나, impending pathologic Fx. 가 있을경우, impending cord compresion 인 경우 사용한다.






다발성 골수종의 치료

induction Tx. 를 적절히 한 이 후 65세 미만이라면 자가 조혈모세포 이식을 한다. (외국은 70세 미만까지도) 자가 조혈모세포 이식을 염두해 둔다면 induction Tx. 시 stem cell 에 toxic 한 약을 사용하면 안된다. Melphalan 이 stem cell 에 toxic 한 약제이다. lenalidomide 도 toxic 할 수 있어 사용 주기에 제한을 두는 것이 좋다.

*자가 조혈모세포이식은 쉽게 말해 고용량의 항암치료를 시행 후 stem cell rescue 를 하는 것을 의미한다. MM 에서 induction Tx. 시 사용할 수 있는 좋은 약제들이 많이 개발이 되었지만, 그럼에도 자가 조혈모세포 이식이 역할이 있다고 알려져 있다.




Monoclonal Gammopathy 를 보이는 질환에 대한 감별진단



POEMS syndrome (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes)

MM 의 경우 sensory neuropathy 에 문제가 생기는 경우가 많은데, POEMS syndrome 의 경우 주로 motor 에 문제가 생긴다. 따라서 많은 환자들이 걷지 못해서 병원을 찾고 있으며, 신경과에서 진단되는 경우도 많다. 또한 MM 의 경우 osteolytic lesion 인데 반해 POEMS syndrome 의 경우 대부분 osteosclerotic 병변이 많다.
* 요약 : Motor, Osteosclerotic


* POEMS syndrome 의 진단 기준





AL amyloidosis

Monoclonal plasma cell proliferative disorder 이다. (infection 으로 인한 이차반응이 아니다.) 주로 Light chain, Lambda type 이고, 골수에서 Plasma cell 도 10% 미만으로 적다. M protein 도 3.0 g/dL 미만으로 적은 경우가 대부분이다. 그 외 amyloidosis 로 Cardiomyopathy, nephropathy 가 발생할 수 있다. Congo red stain 에 염색이 된다. (--> 편광 현미경 상에서 Apple green birefringence 를 보인다.)
Amyloid-relatid systemic syndrome (renal, liver, heart, GI tract, peripheral nerve involvement)





Waldenstrom's Macroglobulinemia (WM)

IgM type Monoclonal gammopathy 의 경우 MM 에서 매우 드물다. (Case report 될 정도로.) IgM type Monoclonal gammopathy 이라면 대부분은 Lymphoma 이고, 그 다음으로 많은 질환이 WM 이다. B-cell 에서 Plasma cell 로 분화하기 전에 Plasmacytic lymphocytes 의 단계를 거친다. B-cell 에서 암이 생길 경우 B-cell lymphoma 가 되며, Plasmacytic lymphocyte 에서 암이 생길 경우 WM 이 된다. 마지막으로 Plasma cell 에서 암이 생길 경우 MM 이 된다. Plasmacytic lymphocyte 단계에서 antibody 는 switching recombinant 가 생기기 전이라, IgM 밖에 없다.

특징적으로 Osteolytic bone disease 가 없다. 또한 hypercalcemia, renal failrue 가 없다. (Multiple Myeloma 와의 차이) Peripheral neuropathy, Organomegaly (hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy), Hyperviscosity syndrome (IgM 이 pentamer 이므로. MM 에서는 상대적으로 드물다.) 등의 증상은 생길 수 있다.
* 요약 : IgM, no osteolytic lesion


* WM-related symptoms : anemia, constitutional symptoms, hyperviscosity, lymphadenopathy, or hepatosplenomegaly








끝.
2018. 10. 13 - SJH


댓글1

  • 작성자
    2018.10.14 00:42 신고

    빈혈의 경우 MM 환자의 2/3 이상에서 발생이 되며, end-organ damage 로 판단하는데, 대부분 ACD 패턴이거나, MM 으로 인한 Renal failure 로 인해 상대적인 EPO 결핍에 따라서도 발생할 수 있다.
    보통의 경우 MM 에 대한 치료를 하면 빈혈도 좋아지지만, EPO 를 주기도 한다.
    MM 의 경우 thrombosis risk 가 올라가고, EPO 투여시에도 thrombosis risk 가 증가하지만, MM으로 인한 thrombosis risk 는 우리나라의 경우 서양 환자보다 1/10 정도로 그 위험이 낮다고 알려져 있다. 따라서 EPO 를 사용하는 것이 수혈의 빈도를 줄이고, 장기적으로 환자의 삶의 질의 향상을 가져오는데 도움이 될 수 있겠다.

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