[MO] 완화의료 및 호스피스

[MO] 완화의료 및 호스피스




완화의료의 정의

통증과 다른 괴로운 증상을 효율적으로 조절하는 것에 초점을 두는 동시에, 환자/가족들의 필요, 가치, 믿음, 문화에 따른 정신 사회적, 영적 돌봄을 아우르는, 환자와 가족 중심의 특별한 종류의 의료 (health care)





완화의료의 목표

질병의 병기 및 다른 치료의 필요 여부와 상관없이 환자와 가족들의 괴로움을 예상하고 예방하고, 줄이고, 최대한의 삶의 질을 달성할 수 있도록 하는 것.
완화으료는 질병을 진단하는 동시에 시작되어야 하며, 질병중심의 생명을 연장하는 치료와 함께 제공되어야 하고 환자의 자율성, 정보에 대한 접근 및 선택을 도아야 한다. 질병 중심의 생명을 연장하는 치료가 더 이상 효과가 없거나, 적합하지 않거나, 환자가 원하지 않을 경우에는 완화의료가 돌봄의 중심이 되어야 한다.
암환자에서 완화의료는 환자를 돌보는 oncology team 이 먼저 시작하고 완화의료 전문가의 다학제 팀과의 협력을 통해 확대되어야 한다.





Palliative care in cancer 의 indication

암진단 또는 암치료로 인한 중등도 이상의 괴로움
중증의 신체적, 정신사회적 동반질환
잠재적으로 생명을 위협하는 질환 또는 전이성 고형암
질병의 경과나 치료 결정과 관련된 환자/가족들의 걱정
환자/가족들이 환화의료를 원함
조절되지 않는 증상




나쁜소식 전하기 : P-SPIKES approach





Advance Care Planning

환자 스스로 의료행위에 대한 결정을 내릴 수 없을 때에 대비하여 미래의 의료행위를 계획하는 과정


ACP 의 내용
현재의 의학적 상태와 예상되는 치료효과 논의
죽음과 편안한 임종과정에 대하여 의사와 논의
의사 결정에 대한 대리인 지정 (우리나라 연명의료결정법에서는 성인에서는 해당하지 않음)
의사결정의 문서화 (연명의료계획서, 사전연명의료의향서 등)
주기적으로 ACP 에 대한 환자의 의사를 재확인 및 업데이트
환자가 스스로 결정을 내일 수 없을 때 ACP 내용을 실행
--> 환자, 보호자, 의료인이 힘을 합쳐 환자의 목표와 가치관, 선호도를 만족하기 위한 치료계획을 세우는 것


...

Step 1 : Introduce the topic

현재 상태나 예후에 상관없이 모든 환자들에게서 시도되는 과정이라고 설명


Step 2 : Structure the discussion

논의의 목적이 환자가 스스로 의사결정을 내릴 수 없는 경우에 환자의 의사에 따른 결정을 내리기 위한 점이라는 것을 분명히 한다.
구체적인 시나리오를 제시하면서 그 안에서 구체적인 치료 (인공호흡기, CPR 등) 를 받기 원하는지 질문한다.
환자의 가치관에 대해 질문한다. ("마지막을 어떻게 보내고 싶으신가요?")
치료로 인한 이득과 손실에 대해 환자, 가족들에게 설명한다.
  - 연명치료의 효과가 단기간에 불과할 수 있다는 점
  - 원하지 않는 치료를 안 받을 수 있다는 점
  - 회복이 항상 가능하지는 않는다는 점
다룰 수 있는 범주 : 국내 연명의료결정법에서는 4가지 (항암치료, 심폐소생술, 인공호흡기, 혈액투석)
--> 환자 본인의 관심은 특정 처치를 하고 하지 않느냐 보다는 처치 후의 (좋은) 결과이다.
--> 환자가 원하는 치료의 목적과 가치를 이루기 위해 우리(의료진)이 어떻게 하겠다는 대화가 되어야 한다.
--> "하실건가요?" 라고 묻기보다는 의사가 먼저 치료 계획을 권고한다.
--> 환자의 질병상태와 환자의 목표, 소망에 적합한 치료계획을 먼저 제시하고 환자(보호자)로부터 그에 대한 피드백을 받는 형태로 논의를 전개한다.


Step 3 : Document the patient's preferences

사전연명의료의향서 (또는 연명의료계획서) 를 작성하고 서명, 의무기록의 일부로 보관한다.


Step 4 : Update the directives

주기적으로, 혹은 질병과정에 특별한 변화가 있을 때 환자의 의향을 다시 점검하고 필요하면 서류를 변경 작성한다.


Step 5 : Apply directives

환자의 의사소통이 불가능할 때 연명의료계획서가 효력을 발휘할 수 있다.
의료진과 가족들 사이에 서로 의사소통이 원활하지 않은 경우 병원윤리위원회 등과 상의한다.
결정된 치료계획을 시행한다.


서류

연명의료계획서
  - 의사가 작성 / 말기환자, 임종과정에 있는 환자 / 바로 시행 가능

사전연명의료의향서
  - 환자 본인 (건강한 사람도 작성가능) 이 작성 / 다른 의사의 확인을 받은 후 시행 가능






Management during the final days and hours

Anorexia : Forced feeding 은 증상을 경감시키거나 생명을 연장시키지 못한다.
Dehydration : IV hydration 은 pulomnary edema 에 의한 호흡곤란을 악화시킬 수 있다.
Dysphagia : 불필요한 경구 약제는 모두 중단할 것
Death rattle : Suction 은 보통 효과가 적다.
Apnea, Cheyne-Stroke respirations, Dyspnea : Opioid 나 Anxiolytics 가 호흡곤란에 사용될 수 있다. Oxygen 은 prolong the dying process 할 수 있다.
Agitation or Delirium : haloperidol, chlorpromazine, diazepam, midazolam 으로 증상을 컨트롤 한다.
Dry mucosal membranes - Baking soda mouthwash, Topical nystatin, Petroleum jelly, ophthalmic lubricants
--> Reassure family and caregivers





암성 통증의 조절 원칙

처음에는 속효성 진통제로 통증을 조절한다.
24시간 동안 필요한 용량이 결정되면, 서방형 진통제를 동등용량을 계산하여 약 50~75%로 시작한다.

속효성 진통제의 처음 투여 용량은 morphine 2~5mg IV (opioid naive) 또는 기존 하루 투여 용량의 10~20% (opioid tolerant)
  - 경구 속효성은 1시간 후, 주사제는 15분 후 효과를 평가 (통증을 재평가)
  - 통증이 조절되지 않으면 50~100% 용량을 증량하여 재투여
    --> NRS 4-6 으로 감소한 경우 동일 용량으로 재투여
    --> NRS 0-3 이면 나중에 다시 아플때 같은 용량을 투여
돌발성 통증시 속효성 진통제 투여량은 하루 투여하는 서방형 진통제의 5~20% 이지만, rapid onset opioids (Transmucosal immediate release fentanyl) 은 최저용량부터 개별적으로 용량을 titration 해야 한다.
  - 약물이 경구로 섭취되면 간으로 거쳐 대사가 되지만, mucosa 로 흡수가 되면 바로 systemic circulation 에 도달하므로 빠르게 작용한다.
  - Opioid tolerant patient 에게만 투여를 고려한다.
    --> 보통 morphine PO 60mg/d 이상, Fentanyl patch 25mcg/d 이상, Oxycodone 30mg/d 이상, Jurnista 8mg/d 이상인 경우에 투여 고려.
  - Opioid naive 환자 및 비암성통증에서는 일반적으로 고려하지 않는다.

지속성 통증이 충분히 조절되지 않고 있다면 서방형 진통제를 증량

Opioid rotation 시 incomplete cross-tolerance 를 고려하여 용량을 조절
  - 통증이 잘 조절될 때는 동등용량의 50~75% 로 시작
  - 통증이 잘 조절되지 않을 때는 동등용량의 100~120% 으로 시작 (100% 로 동등용량으로 주더라도 사실상 증량의 의미.)







끝.
2018. 10. 14 - SJH


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