[MO] 항암화학치료 및 표적치료제 (폐암을 중심으로)


[MO] 항암화학치료 및 표적치료제 (폐암을 중심으로)






RECIST criteria ver 1.1



* Non-measurable lesions

Small lesion (longest diameter < 10mm or 10 < LN < 15mm)
Leptomeningeal disease
Pleural/Pericardial effusions, Ascites
Inflammatory breast disease
Lymphangitis cutis/Pulmonis
Abdominal mass or organomegaly identigied by phygical exam





Maintenance therapy for metastatic NSCLC

Initial Chemotherapy 4~6 cycle 이 후 disease progression 이 없다면 조심스럽게 monitoring 을 할 수도 있겠고, 혹은 first line 에 사용한 약제 중에 독성이 적은 약을 disease progression 이 확인 될  때까지 계속 사용 할 수도 있다. 예를 들면 Adenocarcinoma 에서 특정 mutation 이 확인되지 않아 Pemetrexed + Cisplatin 을 6 cycle 사용하였고, 이 후에 Pemetrexed 단독으로 disease progression 때까지 유지요법으로 사용할 수 있겠다.





EGFR TKI resistance

NSCLCa, Adenocarcinoma 의 경우 EGFR mutation 이 positive 일 때, 특히 Exon 19 와 Exon 21 에 mutation 이 있을 때 TKI 를 사용할 수 있다. 



Exon 19 에 생기는 mutation 과 Exon 21 에 생기는 mutation 의 경우 같은 TKI 를 사용하더라도 Progression-Free survival (PFS) 가 다르다. 전자는 0.24, 후자는 0.48 로 hazard ration 가 2배 정도 차이가 난다.


TKI 를 사용하다가 이 후 TKI resistance 가 발생하여 암이 진행하거나 재발하는데, 이 경우 Exon 20 의 T790M mutation 이 가장 흔하므로, 이를 확인하기 위해 조직검사를 하여 mutation 을 확인한다. T790M mutation 이 발생하면 Threonine 에서 methionine 으로 치환되면서 methionin 의 bulky 한 작용기로 인해 Steric hindrance 가 발생하여 TKI 가 작용을 하지 못하게 된다.



T790M 이 발생할 경우 Osimertinib 을 사용할 수 있는데, 기존의 TKI 와 비교해서 효과가 우수하고, BBB 도 잘 통과한다. (기존의 TKI 는 처음에는 BBB 를 어느정도 통과하다가 시간이 지난 뒤에 Drug efflux transporter 에 의해 penetration 이 제한되어 필요한 치료 농도를 유지하지 못한다. 따라서 다른 부위는 좋아지는데, Brain 에 새로운 전이병변이 발생하는 CNS sanctuary Progression disease 가 발생한다. 게다가 Osimertinib 은 기존의 TKI 에서 잘 생겼던 skin rash 나 diarrhea 등의 부작용 측면에서도 훨씬 좋다.

그렇다면 Osimertinib 을 왜 처음부터 사용하지 않는 것일까? 사용할 수도 있겠지만, 기존의 TKI 를 먼저 사용하면 10.2 개월의 PFS 를 얻고, 이 후 재발시 Osimertinib 을 사용하면 10.1 개월의 PFS 를 추가적으로 얻을 수 있지만, Osmiertinib 을 바로 사용할 경우 18.9 개월의 PFS 만을 얻을 수있어 전체 합계로는 20.3 개월 vs. 18.9 개월로 전자가 더 나았다.


따라서 현재의 가이드라인에서는 Osimertinib 을 바로 사용할 수는 있겠지만 category 1 등급은 아닌 것으로 나온다.






ALEX study 에서의 Alectinib

EGFR mutation 이 아닌 ALK mutation (+) 인 adenocarcinoma, NSCLC 에서 기존에 crizotinib 을 상당히 잘 사용하였다. 예전 학생때도 혜성처럼 출시된 Crizotinib 에 모두가 열광하고, 메스컴에도 나오고, 환자들도 임상을 참여하기를 원한다고 들었었다.

하지만 그런 Crizotinib 보다 더 우수한 약제가 나왔다. Alectinib 이다.
ALEX study 에서 Crizotinib 과 Alectinib 의 효과를 비교하였다.




PFS 에서 Alectinib 이 더 우수하였고, (25.7개월 vs. 10.4 개월)



CNS metastasis 가 있더라도 Alectinib 의 효과가 더 우수하였다.




따라서 현재의 가이드라인에서 ALK positive 인 NSCLCa, Adenoca. 일 때, Crizotinib 을 사용할 수 있으나, Alectinib 이 prefered 되고 있다.






끝.
2018. 10. 15 - SJH


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