[ME] 요붕증 및 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군


[ME] 요붕증 및 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군




다뇨의 정의와 원인

다뇨는 비정상적으로 과도하게 소변이 많이 나오는 것. 성인에서 24시간 2.5~3L 이상 나오는 경우로 정의된다. (50ml/kg/day 초과) 환자에 따라 소변을 많이 본다는 호소는 여러가지 의미를 담고 있기 때문에 감별해야할 질환이 있다. 빈뇨, 이뇨, 야간뇨, 급박뇨 등과 구분해서 생각해야 한다. 진정한 의미의 다뇨라면, 2가지의 주요 기전으로 구분할 수 있다.  Urine Osm 에 따라 수분이뇨와 용질이뇨로 나눌 수 있으며, 각각 다음과 같은 원인이 있다.







뇌하수체의 구조



Posterior pituitary 는 MRI 에서 bright spot 을 가지고 있어 구분이 된다.






뇌하수체 후엽 호르몬



뇌하수체 후엽에서 나오는 호르몬은 AVP, Oxytocin 이 있는데, 이 둘은 구조가 굉장히 비슷하다. AVP 에서 amide 기를 제거한 것이 DDAVP (Desmopressin) 이다. ( ADH, AVP, Vasopressin 다 같은 말이다. )






AVP 의 분비과정




뇌하수체 후엽 호르몬은 시상하부에서 합성이 된다. 시상하부의 방실핵 (Paraventricular nucleus) 와 시상상핵 (Supraoptic nucleus) 에서 합성이 되어 Supraoptico-hypophyseal tract 을 따라 뇌하수체 후엽으로 이동한다. 뇌하수체 후엽은 AVP 의 저장고 역할을 하며, Neurophysin 이라는 운반 단백질에 결합하여 Vasopressin-Neurophysin complex 를 이루어 저장 및 운반된다.







AVP 의 분비 조절

주로 Osmoregulation 역할이 크다. 시상하부의 osmoreceptor 에 의해 Plasma osmolarity 가 280 mosm/L 이상 증가하거나, Na 가 135 mEq/L 이상 증가시 AVP 의 분비가 시작된다. 정상보다 2~4% 이상 증가할 경우 Maximum anti-diuresis 가 발생한다. 그 외 Volume, Nerve, Aging, Medication 에 의해 분비가 달라질 수 있다. 약제의 경우 Nicotine, Morphine, Vincrestine, Vinblasine, Cyclophosphamide, Anti-depressant 는 분비를 자극시키며, Chloropromazine, Phenytoin, Ethanol 은 분비를 억제시킨다. 술을 마신 뒤 소변이 많이 나오는 것도 이같은 작용 때문이다.








AVP 의 작용

AVP 수용체는 V1, V2 로 나뉘는데,  V1 은 주로 Vessel 에 위치하며, V2 는 Kidney 의 collecting tubule 에 위치한다.




* Collecting tubule 에서의 ADH 의 작용


...




요붕증 (Diabetes Inspidus)


ADH 의 결핍 (Central DI) 혹은 ADH 의 수용체 이상 (Nephrogenic DI) 으로 발생한다. 소변 농축능이 감소회어 소변량이 24시간 동안 50ml/kg 이상으로 많아지고, 소변 Osm 이 300 mosm/kg 미만으로 감소한다. 체내의 수분이 부족하여 혈중 Osm 과 Na 는 증가한다.

AVP 분비가 80~85% 이상 감소하면 뇨 농축능에 이상을 초래하는데, AVP 가 완전히 결핍되면 전체 체내 수분의 1~2% 의 변화를 초래하게 된다. 다만 Thirsty mechanism 이 정상이라면 자율적으로 수분을 섭취하게 되므로, 탈수가 잘 일어나지는 않는다.

임상 양상으로 다뇨, 갈증, 야뇨가 있으며, 칼로리 섭취부족으로 체중증가 부전, 성장지연 등이 일어날 수 있다.





* 요붕증의 진단

  - 24시간 소변량이 50 ml/kg/day 이상 (70kg 인 경우 3.5L 이상)
  - 24시간 소변 Osm 이 300 mOsm/kg 미만
  - Urine specific gravity 가 1.010 이하.
  - 확진 및 감별진단 : Water deprivation test (Dehydration test)



* Water deprivation test (Dehydration test)

(1) 시작시 소변과 혈장의 삼투압 측정
(2) 8시간 정도 수분을 제한하며, 소변과 혈장의 삼투압 측정
(3) 검사 종료기준 확인
(4) AVP 피하주사 또는 DDAVP 를 비강내 분무
(5) 이 후 2~3시간 정도 소변과 혈장의 삼투압 측정


* 검사 종료 기준 (소변의 안정화)
  - 3시간 연속 측정한 삼투압 농도의 증가가 30 mosm/kg 이내
  - 체중감소가 2kg 또는 3~5% 이상
  - 혈중 삼투압이 300 mosm/kg 이상
  - 임상증상이 악화








최근에는 ADH 를 측정할 수 있는 기술이 발달하여 ADH 가 높으면 Nephrogenic DI, ADH 가 나오지 않으면 Central DI 로 보기도 한다.










예시 1 > Primary polydipsia




예시 2 > Complete central DI




예시 3 > Nephrogenic DI






* 요붕증의 치료

Central DI 의 치료

(1) Pitressin IM (Purified form of ADH)
(2) DDAVP (1-desamino-8-arginine vasopressin) : Nasal spray and oral agent
(3) Mild form of central DI
  - Chlorpropamide (75% 까지 Polyuria 를 줄인다.)
  - Carbamazepine and Clofibrate
  - Prostaglandin synthase inhibitors and thiazides



Nephrogenic DI 의 치료

(1) Removal of the causing agent
(2) Thiazide and/or Amiloride with low sodium diet : Lithium induced NDI 의 치료
(3) Inhibitors of prostaglandin synthesis (indomethacin) : Increase AQP2 channel


...





Hyponatremia 의 진단 알고리즘










SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion)

ADH 과분비로 인하여 발생하는 질환
부종이 없는 hyponatremia 가 특징


* SIADH 의 원인

Pulmonary (폐렴, 결핵 등)
Cerebral disorder (감염, 출혈, 외상)
Tumor (폐암 등)
Drug (Vincristine and Cyclophosphamide 등)
기타 (Positive ventilation 등)








* SIADH 의 진단

No edema
Hyponatremia, low serum osmolarity
Kidney, adrenal function, thyroid function 은 정상
Hypertonic urine compared to plasma (Uosm > Sosm, Uosm > 300mOsm/kg, Urine Na > 20 mEq/L)
Continuous urinary sodium loss even though hyponatremic
Elevated serum ADH levels in some cases





* SIADH 의 치료

원인치료
수분제한
호전이 없거나 cerebral edema 의심시 3% saline 투여 (< 0.05 mL/kg/min)
Chronic SIADH : Democlocycline or lithium salt, Fludrocortisone
  --> Demeclocycline : Reducing the responsiveness of the collecting tubule cells to ADH
Nonpeptide AVP antagonist (Tolvaptan, Convivaptan)
빠른 교정시 Central pontine myelinosis 발생 유의







Hyponatremia 교정







끝.
2018. 10. 19 - SJH


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