[MG] 간경변의 합병증


[MG] 간경변의 합병증




간경변증으로 인해 여러가지 합병증이 발생한다. 결과적으로 문맥압 항진으로 인한 합병증들이다.

(1) 위식도 정맥류/출혈
(2) 복수
(3) 자발성 복막염
(4) 간성뇌증
(5) 간신증후군







식도정맥류 초출혈 예방




non-selective beta-blocker 의 용량은 안정시 심박동수의 25% 감소하거나, 분당 55회에 이를 때까지 혹은 부작용이 발생할 때까지 조절한다.


non-selective beta-blocker 를 사용하는 이유
(1) Beta-1 차단 : anti-inotrophic effect, 심장에 작용 Cardiac output 을 줄임
(2) Beta-2 차단 : Vasoconstriction
(3) 장에서의 Bacterial translocation 을 억제







급성 식도정맥류 출혈




내원 당시부터 혈관수축제와 항생제 치료를 시행한다. 이 후 내시경을 시행하여 EVL 혹은 Sclerotherapy 를 시행한다. (Hb 은 보통 8 정도를 기준으로 한다.)
약물과 내시경 치료에 실패하였을 경우 Balloon tamponade 를 적용해볼 수 있으며, TIPS, Surgery 를 시행할 수 있다. 내시경을 통해 지혈이 되었다면 Nonselective Beta blocker 혹은 Repeat EVL 로 예방적 요법을 시행한다. 정맥류 출혈이 자주 반복될 경우 TIPS 혹은 Surgery, LT 를 고려한다.






식도정맥류 재출혈 예방

EVL 단독 또는 Nonselective Beta blocker 와의 병합요법을 권장한다. (병합요법이 낫다.)
CTP A 또는 B 환자에서 상기 치료가 실패한 경우 salvage Tx. 로 TIPS 를 고려할 수 있다.
간이식의 적응증이 되는 환자는 간이식을 고려한다.




위정맥류 출혈의 치료와 이차 예방

Beta blocker 는 별로 효과가 없다. 지혈 후 TIPS 혹은 BRTO 등의 시술을 시행한다.







간경변성 복수의 진단 - 복수 천자의 적응증

(1) 새로 Grade 2 또는 3 의 복수가 발생한 경우
(2) 복수를 주소로 입원한 경우
(3) 복수 감염이 의심되는 경우
(4) 원인미상으로 간경변증의 합병증 (예 : 간성뇌증, 신기능악화 등) 이 심화된 경우









복수의 조절

복수의 치료를 위해 침상 안정은 권장하지 않는다.

기저 간질환의 치료
  - 금주, 항바이러스제

비약물적 복수 치료
  - 염분섭취제한
    --> 하루 염분섭취량 5g = Na 2g = 88 mEq
  - 수분섭취제한

약물치료 – 경구 이뇨제
  - Aldosterone antagonist (기본적인 이뇨제)
    --> Spironolactone : 하루 50~100mg 으로 시작, 최대 400mg
    (Amiloride - 항안드로겐 작용 적음, spironolactone의 1/10 용량으로 사용)
  - Loop diuretics
    --> Furosemide : 하루 20~40mg 로 시작 최대 160mg
    (Torsemide - 반감기와 작용 시간이 김. furosemide의 1/4 용량으로 사용)
  - 추천 비율은 100:40

복수 5L 이상의 대량 천자시 1L 당 albumin 8~10g 주입 권장, Midodrine, terlipressin 사용 가능.
(보험에서도 복수 3L 이상 뽑을 시 albumin 투여가 보험이 된다.)






* 이뇨제의 치료 반응 평가

체중감소
  - 부종이 있는 경우 하루 약 1kg 이내
  - 부종이 없는 경우 하루 0.5kg 이내
염분섭취제한 (하루 염분섭취량 5g - Na 2g, 88 mEq)
소변외로 배출되는 Na 10 mEg --> 나머지 78 mEq 이 소변으로 배출
Spot urine Na/K ratio 1이상이면 24시간 소변 Na 78 mEq 이상일 확률 90~95%
체중감량이 충분하지 않은 환자
  - 24시간 소변 Na 가 78 mEq 이상 : 염분섭취제한이 안되고 있음.
  - 24시간 소변 Na 가 78 mEq 미만 : 이뇨제 효과가 충분하지 않음 -> 이뇨제 증량


...




자발성 복막염의 진단과 치료


복수 천자에서 PMN 이 250/mm3 이상일 때 진단
  - WBC count 는 RBC 750/mm3 당 PMN 1/mm3 씩 빼서 계산하면 corrected WBC count 를 할 수 있다.
  - PMN 이 250 개 이상 확인되고, Culture 가 양성 : SBP 로 볼 수 있고, 3세대 세파계 항생제를 사용한다.
  - PMN 이 250 개 이상 확인되고, Culture 가 음성 : Culture-negative Neutrocytic ascites (CNNA) 로 3세대 세파계 항생제를 사용한다.
  - PMN 이 250 개 미만으로 확인되며, Culture 는 양성일 경우 : colonization 으로 보고 치료는 하지 않는다.
  --> 하지만 PMN 이 250개 미만이더라도, 감염의 증상 (열, 복통 등)이 있거나 의심되는 경우 복수 천자 배양 검사가 나올 때 까지 경험적 항생제 투여를 권장한다. (3세대 세파)

이차성 세균성 복막염이 의심되는 경우 CT 등의 영상 검사를 시행해야 하며, 복수 내의 총 단백량, LDH, Glucose, 그람 염색 등의 추가적인 검사를 시행할 수 있다.


SBP 가 동반된 고위험군 복수 환자에서 알부민의 사용은 HRS 의 발생을 줄일 수 있다.







간성 뇌증 (Hepatic encephalopathy, 간성 혼수)

간기능 저하상태에서 발생하는 의식 및 지남력 장애, 각종 신경학적 이상을 특징으로 하는 신경정신학적 증후군 (Neuropsychiatric syndrome)
확정된 진단 기준은 없다. 증상도 거의 알수 없을 정도로 경미한 수준에서 부터 Coma with decerebration 까지 다양하게 나타난다. 의식 저하를 가져올 수 있는 다른 원인을 배제해야 한다.




Hepatic encephalopathy 의 Classification





Hepatic encephalopathy 의 Grade








Hepatic encephalopathy 의 유발인자

위장관출혈, 감염, 변비, 단백질 과다섭취, 탈수, 신기능장애, 전해질 불균형, 향정신성 약물 복용, 급성 간기능 손상 등이 있으며 이를 확인하고 교정한다.
(80% 이상의 환자에서 유발인자가 확인되며, 유발인자의 제거가 가장 중요하다.)




간성뇌증의 치료로 lactulose 나 lactitol 등의 비흡수성 이당류 및 rifaximin 이 권장된다. 하루 2~3회의 묽은 변을 볼 수 있도록 용량을 조절하여 사용하며, rifaximin 은 하루 1200mg 을 2~3회에 나누어 1~3주간 경구 투여할 수 있다.

WH Criteria III 이상의 심한 간성뇌증의 경우 Lactulose 관장을 시행한다. 치료에 반응하지 않는 간성뇌증 및 간성뇌증으로 발현된 급성 간손상 환자에서는 간이식을 고려한다. 재발방지를 위한 예방적 치료가 필요한 경우 비흡수성 이당류 혹은 Rifaximin 을 투여한다.







간경변환자의 단백질 섭취

장기간의 지나친 단백질 섭취 제한은 단백질의 분해대사를 증가시키고, 간기능 저하 및 문맥-전신 단락을 증가시키며, 체외 암모니아 대사의 주된 장소인 근육량을 감소시켜 체내 암모니아 농도를 더욱 증가시켜 좋지 않다. 체중 1kg 당 하루 1~1.5g 의 단백질 섭취를 권장하며, 간성혼수 초기에는 단백질 섭취를 가능한 제한하고, 회복기에는 차츰 환자가 견딜 수 있는 양으로 점진적으로 증량한다. 식물성 단백질 및 Branced-chain amino acid 를 공급한다.





간신증후군 (Hepatorenal syndrome)


AKI in cirrhosis 의 기준이 최근에 바뀜





New ICA criteria for the diagnosis of HRS type of AKI (HRS-AKI)

(1) 복수가 동반된 간경변증
(2) ICA-AKI 진단기준에 따른 급성 신손상의 진단
(3) 2일간의 이뇨제 중단 및 알부민 (1g/kg BWT/day, 하루 최대 100g 까지) 을 사용하여 혈장량을 늘려도 급성 신손상의 호전이 없을 때.
(4) 전신적인 shock 가 없어야 함.
(5) 최근에 신독성이 있는 약제 혹은 혈관확장제를 사용하지 않아야 함.
(6) 단백뇨가 500 mg/day 이상, 혈뇨가 50 RBC/HPF 이상 등의 신질환이 없어야 하고 혹은 신장 초음파에서 정상소견.







간신증후군의 치료

* Beta-blocker 를 사용하고 있으면 중단한다.
* HRS 의 진단에 부합하지 않다면, Precipitating factor 를 먼저 치료한다. (충분한 수분 공급 및 알부민 투여 등)
* HRS 의 진단에 부합하다면 간신증후군 치료를 시작한다.
  - 1형 간신증후군에서 Terlipressin 과 albumin 의 병용투여는 신기능을 호전시킬 수 있다.
  - 1형 간신증후군에서 midodrine 또는 octreotide 와 알부민의 병용투여를 고려할 수 있다.
  - 1형 간신증후군에서 최선의 치료는 간이식이다.







끝.
2018. 10. 20 - SJH


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