[MH] AML (Acute myeloid leukemia) : 급성골수구성 백혈병


[MH] AML (Acute myeloid leukemia) : 급성골수구성 백혈병






주요 혈액암의 5년 생존율 (2010-2014)





AML (Acute myeloid leukemia)

Hematopoietic system 의 Proliferative, Clonal undifferentiated cell 로 특징지어지는 Neoplastic disease 이며, Blood, Bone marrow 및 다른 조직에 infiltration 되어 증상을 일으키는 질환.
(백혈병 의심환자에서 CBC 를 기계로 할 때에는 blast cell 을 monocyte 로 잘못 카운트 하는 경우가 있어서 monocyte 가 많이 올라가 있을 때는 PB smear 를 해보아야 한다.)

Secondary AML 인지 De novo AML 인지 구별하는 것이 중요하다.

Secondary AML --> 예후가 좋지 않다.
  (1) AML with MDS-related change
  (2) Therapy related myeloid neoplasm

De novo AML
  (1) AML with recurrent genetic abnormality (Balanced translocation/Inversion)
    --> 특정 유전자 변이가 예후와 연관이 있는 것이 밝혀짐.



    --> [빨간 사각형] 위 유전자 변이로 생기는 leukemogenesis 의 effect 가 명확하기 때문에 bone marrow 의 blast count 를 따지지 않는다.
    (e.g. BM blast count 가 20% 미만이더라도, 위 유전자가 있으면, AML 로 볼 수 있다.)

  (2) AML, nos
  (3) Myeloid sarcoma
  (4) Myeloid proliferation related Down syndrome
  (5) Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm












APL (Acute promyelocytic leukemia, 급성 전골수구 백혈병, M3)




* 비정상적인 전골수세포 (Promyelocyte) 가 증식하는 AML
  - t(15;17)(PML/RARa) fusion protein : inhibition of retinoic acid induced myeloid differentiation
* DIC 를 잘 동반
  - Microvascular thrombosis : FDP, d-dimer 증가
  - Consumptive coagulopathy : PT, aPTT 증가, fatal hemorrhagic complication
  --> APL 이 의심될 경우 바로 응급실로 가야한다. (Bleeding 의 위험이 크므로)
  --> Cytopenia 환자 중 APL 을 의심하기위해 PT, aPTT 연장이 있는지 확인하고, 늘어나 있을 경우 ATRA 를 주면서 evaluation 시작.
* 세포질내 많은 과립, Auer rod 다발 (Faggot cell)
* 골수 유세포 분석 : CD34 (-), HLA-DR(-)
* FISH : t(15;17)(PML/RARa) fusion
* 특수염색 MPO, SBB : Myeloid 계통의 세포가 염색이 됨.
* Long-term survival 은 85% 까지도 보고
* AML 중에 유일하게 유지요법을 하는 종류 - M3 (APL)


Treatment of choice (induction Tx.)
--> Tretinoin + Idarubicin (anthracyclines)
(Idarubicin 같은 anthracycline 제제는 AML 에 잘 들어 induction Tx. 자주 사용된다.)
Induction Tx. 후 모세포 5% 이하로 유지해야 하나. 재발 혹은 1차치료에 불응시 2차약제를 사용할 수 있다.

* All-Trans retinoic acid (ATRA)
분화를 유도하는 경구제제
DIC 는 감소하나 APL differentiation syndrome 이 유발 가능.

* APL differentiation sydrome
백혈구의 급속한 증가, 출혈, 흉부 X-ray 상 infiltration, 호흡곤란, 열 --> 현재는 많지 않다.
급속히 증가된 백혈구가 혈관내피세포에 많이 달라붙어 발생 --> Pulmonary circulation 을 저해, Hypoxia 발생
임상에서 폐렴으로 오진하는 경우가 많음.




2차 약제 : Arsenic trioxide (ATO)
  - 주사제
  - APL differentiation sydrome 의 위험이 있다.
  - QT prolongation 을 유발할 수 있다.


재발감시 목적으로 추적해야하는 검사
  --> RT-PCR for PML/RARa


...






Molecular Prognostic Markers in AML



AML 의 예후 판정을 위한 cytogenetics 는 보통 NCCN guideline 을 임상에서 많이 사용한다.
inv(16), t(16;16), t(8;21), t(15;17) 의 경우 favorable risk 이며, 대부분의 경우 intermediate risk 인데, 그 중에서도 normal cytogenetics 가 가장 많다. 이러한 경우 추가적인 유전자검사를 시행해야 하는데, NPM1 mutation (FLT3-ITD 는 없어야 함) 이나 isolated biallelic CEBPA mutation 이 있을 경우 Favorable risk 가 된다. Favorable-risk 는 항암치료 (SCT 없이) 만으로 치료를 끝낼 수 있기 때문에 예후 판정이 필요하다.





Pretreatment evaluation of AML patients

(1) Blood chemistry
(2) Coagulation profile : PT, PTT, fibrinogen
(3) HLA typing for future HSCT
  --> 미래의 골수이식을 위해서 치료 시작전 HLA typing 을 해야한다.
  --> HLA 검사는 시간이 많이 걸리는 검사이며, 나중에 수혈 및 컨디션 저하 등으로 검사를 못하는 상황이 발생할 수도 있기 때문이다.
(4) neurologic symptom 이 있다면 CT 나 MRI 를 촬영해야 한다. (extramedullary leukemia 가 CNS 를 침범했는지, Leukemic mengitits, fungal brain abscess 등을 확인하기 위해
(5) 설명할 수 없는 증상이 있다면 Lumbar punction 도 할 수 있으면 시행한다. (Leukemic meningitis 는 영상에서 관찰이 안될 수 있다. Lumbar puncture 에서 백혈병 세포가 있을 경우 IT chemo 도 고려해야 한다.)
(6) Myocardial function (EchoCG) : anthracycline 제제는 cardiotoxicity 가 있으므로, baseline 으로 EchoCG 검사를 시행한다.
(7) Hepatitis B screening (우리나라에서 강조됨.) --> HBc IgG 도 반드시 같이 검사해봐야 한다.






AML 환자에서 Febrile neutropenia 의 치료

발생 초기에 단일 항균요법을 실시한다.
  - Cefepime, Imipenem/cilastatin, Meropenem, Pip/Tazo

3~5일 후에도 발열이 지속시 재평가를 한다.
  - Nonbacterial infection (fungal, viral, Mycobacterial infection)
  - Resistance to antibiotics
  - Inadequate drug concentration
  - Drug fever
  - Bacteremia due to cell wall-deficient bacteria
  - Infection at an avascular site (such as abscess)
  - Fever related to underlying malignancy
  - Intravascular catheter related fever

Glycopeptide 의 통상적인 경험적 추가는 권장되지 않는다.
  --> Risk factor 가 있는 경우는 고려 : 혈액배양에서 GPC 가 자랄때, 카테터 관련 감염증 의심, MRSA 의 감염 기왕력, 불안정 상태, 피부/연조직 감염 의심.

항진균제 투여 고려
  - Caspofungin, Liposomal amphotericin
  - Voriconazole in invasive aspergillosis





Consolidation strategies in AML patients

(AML 환자에서 치료 후 재발이 생기지 않게 하기위한 Consolidation 치료 전략)

  - Favorable risk 인 경우 induction Tx. 후 high dose cytarabine 으로 consolidation Tx. 를 시행한다.
  - Intermediate risk 혹은 poor risk 인 경우 induction Tx. 후 alloHSCT 으로 consolidation Tx. 를 시행한다.
  - Refractory 혹은 relapsed 인 경우 Salvage Tx. 후 alloHSCT 으로 consolidation Tx. 를 시행한다.

예) APL 환자에서 관해유도 및 유지요법 2년 시행 후 치료 종결, f/u 5년째 혈소판 수 감소
골수 검사 : AML with t(11;19);MLL-MLLT1 -->  새로운 AML 이 생김.
cytrabine + idarubicin 으로 완전관해 획득 이 후 다음 단계 치료는 alloHSCT 로 consolidation Tx.








끝.
2018. 10. 20 - SJH


댓글(1)

  • 관리자
    2018.12.14 21:40 신고

    * 좋은 예후
    t(8;21)(q22;22.1) - AML(CBFa)/ETO fusion gene - RUNX1/RUNX1T1
    --> Myeloid sarcoma 및 extramedullary leukemia 가 가장 빈번한 염색체 이상
    inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22) - CBPB/MYH11
    biallelic CEBPA mutation
    NPM1 (Nucleophosmin 1)


    * 중간 예후
    Normal cytogenetics


    * 나쁜 예후
    Complex chromosomal abnormalities
    t(9;22)
    del(5)
    inv(3)
    FLT3-ITD (FMS like tyrosine kinase 3 -
    MLL-PTD (MLL gene partial tandem duplication)
    BAALC (Brain and Acute leukemia, Cytoplasmic) overexpression

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