[MZ] 통풍 관절염


[MZ] 통풍 관절염





통풍의 진단

처음 진단시, 감염 관절염이 의심될 때 관절천자를 하는데, 편광 현미경에서 백혈구 안에 음성 복굴절을 보이는 결정이 확인되면 확진이 가능하다. 단, 혈중 요산 농도로는 통풍을 확진/배제 하지는 못한다. 요산결정은 호중구에 탐식된 음성 이중 복굴절의 바늘모양의 요산 결정을 확인.



U PAYPEP 을 외우자.
Uric acid crystal 은 Pararelle 하게는 Yellow / Perpendicular 하게는 Blue !!






Rt. 1st MTP, Double contour sign
: Bone 위로 Cartilage 의 Margin 을 따라 하얀 선이 그려지는 것.






* 통풍 X-ray

  - Tophus : soft tissue 보다는 하얗고, 뼈보다는 더 투명하게 보이는 특징

  - Bone erosion : Cortical bone 이 석류터지듯이 옆으로 벌어지는 모습 (RA 는 그림지우듯이 없어지는 모습이 구분이 된다.)






통풍의 진단 : 2015 ACR/EULAR criteria

관절 천자를 시행하지 않았을때, 혹은 Uric acid crystal 이 나오지 않았을 때 적용 가능하다.
(Crystal 이 나오면 그 자체로 확진이 된다.)

--> 배경 : 실제로 임상에서 관절 천자를 통해 crystal 유무를 확인하지 않는 경우가 많고, 최근 영상 검사의 기술 발전으로, 이를 진단 criteria 에 포함을 시켜 새로 만들게 됨.




23점 중 8점 이상이면 진단 가능

* 영상검사
초음파 double contour sign, Tophi
통풍 CT (Dual energy CT) 에서 Urate deposition
일반 X-ray : Cortical break / Sclerotic lip margin / Overhanging edge


...




급성 통풍발작의 치료


급성기 염증치료는 신속하게 시작한다.
치료제는 Colchicine, NSAIDs, Steroid 등을 침범된 관절의 수, 관절염의 중증도에 따라 단독 혹은 병용 투여한다.
Serum Uric acid level 은 급성기때 낮을 수 있으므로, 급성기에 확인, 증상 호전 후 1~2주뒤 한번더 체크해야 한다.

  - NSAIDs : 위/심장/신장 이상 고려해서 통풍 확진 환자에게 사용 가능
    : 가장 기본이 되는 약제 (+- Colchicine 을 첨가), full dose 로 써야한다.
    : indomethacin, Aceclofenac, Meloxicam, Naproxen, Ibuprofen
    : 신기능 저하환자에서 금기

  - Colchicine : 발작 12시간 이내 저용량 투여, 통풍 의심환자에게도 사용할 수 있다.
    : 최근에는 부작용 우려하여 NSAIDs 단독으로도 많이 사용하는 추세이다.
    : 0.6 mg bid 또는 tid
    : 신기능 저하 환자에서 감량, 설사가 발생하면 중단 (환자 교육)

  - Steroid (PO or IA) : 감염이 배제된 후 사용 가능. 30~35mg/day(체중의 절반), 5일간 투여 (tappering 은 필요없음. 5일 쓰고 중단), 관절 부위 주사 가능.
    : Prednisolone 30~60 mg/day
    : Triamcinolone 또는 Dexamethasone 관절내 주사

요산저하요법은 염증치료 이 후 (보통 2주 이 후) 하는 것이 안전하다.







동반질환에 따른 급성 통풍 약물의 선택






급성 통풍발작의 예방

Colchicine 0.6 mg qd or bid for 3~6 개월
  - Tophi 가 있는 경우에는 6개월
  - Tophi 가 없는 경우에는 3개월

Colchicine 을 사용할 수 없는 경우에는 저용량 NSAIDs 를 위장관 보호제와 함께 3~6개월 사용.
NSAID 를 사용할 수 없는 경우 저용량 Steroid (H-LON 10mg 이하)를 3~6개월 사용.






통풍 관절염의 감별진단







만성 통풍에서 고요산혈증의 조절

치료기간 : 평생
식이요법 : 약물치료보다 중요하지 않다. (식이요법의 효과가 아주 크지는 않다.)
치료 목표가 되는 혈청 요산 농도 : 5.0~6.0 mg/dL (Tophi 결절이 있는 경우는 5.0 이하로...)

요산형성 억제제 (Xanthine oxidase inhibitors) : 24시간 요중 요산배출이 0.8 g 이상일 때
--> Allopurinol : 초기 100mg 으로 시작
--> Febuxostat

요산배설 촉진제 (Uricosuric agent) - 거의 사용하지 않음.
--> Benzbromarone
--> Probenecid (국내에 없음.)
(*금기 : 요로결석, 24시간 요중 요산배출 0.8 g 이상, ClCr < 50ml/min 일 때.)

* 혈중요산을 낮추는 약물 (e.g. Febuxostat) 을 사용 시작할 경우 Gout attack 이 다시 오기 때문에 환자와의 치료적 관계가 틀어질 수 있다. (갑자기 요산 농도가 변화하기 때문) 반드시 예방적으로 Colchicine 을 같이 처방하여 6개월 이상 유지하고, stable 해지면 중단할 수 있다. (신기능에 유의)



* 혈중 요산을 낮추는 약물치료의 원칙
(1) 1년에 2회 이상 급성 관절염이 발생
(2) 요산 결절 (Tophus)
(3) 요로결석
(4) 혈중 Cr 상승
(5) 혈중 요산이 9 mg/dL 이상 
  (무증상 고요산혈증의 치료에 대해서는 논란의 여지가 있음.)


...



* 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout












100 mg ASA, Diuretics --> 요산을 높인다.
Losartan, Fenofibrate, Statin, Metformin 은 uricosuric effect 가 있다.
우리나라의 경우 Allopurinol, Febuxostat 모두 1차 치료제로 보험이 된다.








끝.
2018. 10. 20 - SJH


댓글(0)

Designed by JB FACTORY