[MG] 염증성 장질환 (1) - 궤양성 대장염


[MG] 염증성 장질환 (1) - 궤양성 대장염




IBD (염증성 장질환)

염증성 장질환은 만성적으로 호전과 악화를 반복하는 경과를 보이는 질환이다. (Remission vs. Active) 장 외 증상인 관절, 피부, 간담도계의 증상을 보일 수 있으며, 만성적인 염증이 지속되면서 악성 종양 발생의 빈도도 높아지게 된다.

염증성 장질환에는 대표적으로 Ulcerative colitis (궤양성 대장염) 과 Crohn's disease (크론병)이 있는데, 궤양성 대장염은 colon 에만 국한하며, submucosal layer 까지의 비교적 superfial inflammation 이며, 연속적인 병변과 rectal bleeding 이 특징이다.

크론병의 경우 소화기 전체 장을 침범할 수 있으며, 전 벽을 침범하는 Transmural inflammation 이 발생한다. skipped lesion 으로 발병하며, 복통, 체중감소, 설사 등의 증상을 나타낸다.

전세계적인 IBD 의 발생률은 2000년도 이 후 증가하는 양상이며, 우리나라는 다른 나라에 비해 빈도상승률이 높은 편은 아니다.






IBD 의 pathogenesis








궤양성 대장염 (Ulcerative colitis)

표준화된 진단 방법은 없으며, 병력과 임상양상, 전형적인 내시경 검사 및 조직검사 소견을 종합하여 진단한다. 감염성 대장염을 배제해야 하고, 진단이 불확실한 경우 간격을 두고 내시경 검사 및 조직검사를 다시 시행하여 확인한다.

임상 증상으로 수 주일 ~ 수 개월 지속되고 반복되는 혈변, 설사, 대변절박증, 야간설사, 야간 복통이 있으며, 중증인 경우 전신 쇠약감, 식욕 부진, 발열이 있을 수 있다. 장관외 증상으로 관절통, 피부 병변이 있을 수 있다.

내시경 소견으로 Rectum 을 포함하여 colon 에만 국한된 superficial inflammation 이 주 특징이며, 병변은 연속적이고, 대칭적이다.





Ulcerative proctitis 가 있는 UC 환자의 26% 의 경우 Periappendiceal inflammation 이 동반되 있는 경우가 있는데, 질병의 재발, 악화 등과는 관련이 없는 것으로 되어 있다.




UC 의 병리 소견으로 cryptitis, crypt abscess 를 보일 수 있는데, 이러한 소견은 acute inflammation 때도 볼 수 있는 모습이다. Crypt distorsion 이 좀더 chronic inflammation 을 시사하는 중요한 소견이다. 



Montreal classification 으로 UC 를 분류할 수 있는데, 국내환자의 약 50% 정도가 Proctitis 형태이다.





UC 진단을 위한 기본 검사 항목으로 CRP, ESR 은 심한 대장염의 치료 반응 평가에 유용하며, 다른 감염 설사의 감별을 위해 Campylobacter, E.coli O157:H7, CMV, 아메바 등을 포함해서 검사하며, 대변 세균배양, 기생충 및 충란 검사, C. difficille 배양 및 toxin 검사 등을 시행해 볼 수 있다. 환자가 위급하지 않다면 full colonoscopy 를 하여 각 분절에서 bx. 하는 것을 권장한다.

...


급성의 감염성 대장염과 구별을 하는 것이 중요한데, 감염성 대장염의 내시경 소견은 다음과 같다. acute onset 이며, 보존적 치료 혹은 항생제 치료에 2~3주 뒤 호전되는 경과를 보인다. 어떤 경우에서는 f/u CFS 를 시행하는 것이 도움이 될 수 있겠다.



허혈성 대장염과의 감별도 중요한데, 감별 포인트는 acute onset, 당뇨, 고혈압 및 동맥경화 질환이 동반되어 있으며, rectum sparing 이 되있으며, healthy tissue 와 abruptly demarcated 되어 있다. 특히 R-S junction, Splenic flexure 에 주로 involvement 한다.



Radiation colitis 의 경우 방사선 치료의 기왕력 (Cervical ca., Prostate cancer 등) 을 문진해야 하며, 내시경 소견상 mucosal friability, multiple telangiectasia, granularity with spontaneous bleeding 등을 보일 수 있다.





질병의 활성도 평가 - Mayo score : UC disease activity index


우리나라는 경증환자가 50% 이상된다고 한다.





UC 의 내시경 중증도





UC 의 치료




5-ASA 의 topical agent 로 좌약, 관장액이 있는데, 좌약의 경우 AV 10~15 cm 까지 적용가능하여 Ulcerative proctitis 때 사용가능하며, 관장액은 Proctitis 에도 사용할 수 있지만, Left colitis 에도 사용할 수 있다. 이러한 Topical agent 는 Systemic dose 를 줄일 수 있는 장점이 있다. 5-ASA 를 사용하여 inflammation 을 줄여 대장암의 발생 빈도를 줄일 수 있다.





UC 의 급성 악화기에 꼭 시행해야 할 문진과 검사

약물 복용력을 반드시 확인해야 한다. (특히 NSAIDs) 그 밖에 Stool culture, CD toxin assay, PCR, CMV test 등을 확인해야 한다.

중증 대장염 환자에서는 장정결과 대장내시경 검사 중 천공 등의 합병증이 발생할 수 있기 떄문에 sigmoidoscopy 가 권장된다.

매우 심한 경우 Biologic agent 를 사용해야 할 가능성이 있으므로, IGRA 검사를 미리 해놓는 경우도 있다.






IBD 환자의 약물치료의 유의점

스테로이드

스테로이드는 관해 유도를 위해 사용하며, 유지요법으로는 사용하지 않는다. 초치료로 H-LON 15mg/d 미만은 효과가 없다. 일반적으로 권장되는 최대 용량의 사용기간은 1~2주이며, 이 후 임상 호전 후 부터 매주 5~10mg 씩 감량, 총 12주를 넘지 않는다. 국소 치료제를 적극적으로 활용하여 스테로이드 용량을 줄이는 것이 좋으며, 비타민 D, 골밀도 검사도 고려한다.



면역조절제 (AZA, 6MP)

면역조절제는 관해 유도 및 유지요법에 모두 사용가능하다. 5-ASA 와 스테로이드에 반응하지 않는 경우 사용해볼 수 있다. 스테로이드 의존 IBD 와 Perianal fistular CD, 부작용으로 5-ASA 사용이 불가능한 경우 사용해 볼 수 있다.

약효가 나타나는데 약 2~4개월이 소요되며, 대개 장기간 (4~5년) 유지한다. (일단 관해 유도가 되면 70% 에서 관해 유지 효과가 있다.) 부작용으로는 수개월 이내에 Myelotoxicity 가 발생할 수 있으므로, 사용초기 2~3달까지는 2~4주 간격으로 CBC 를 확인해야 하겠다. 그 외 부작용으로 드물지만, 간염, 췌장염, 악성 림프종, 패혈증 등이 있다.





끝.
2018. 11. 6 - SJH


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