[MG] 간문부 담도암



[MG] 간문부 담도암





Klastskin tumor (Perihilar cholangiocarcinoma, 간문부담도암)




Extrahepatic bile duct tumor 중 가장 흔하다. Cholangiocarcinoma 는 소화기 악성암 중에서 9번째로 많은 종류이다. Aggressive feature 를 보여주며, median survival 이 24개월 미만이다. Cholangiocarcinoma 의 risk factor 에는 다음과 같은 것들이 있다.




Extrahepatic cholangiocarcinoma 에서 대부분의 환자는 painless jaundice 로 내원한다. 10% 환자는 Bacterial cholangitis 로 처음 진단받게 된다. Tumor marker 로 CA 19-9, CEA, CA-125 의 상승이 있을 수 있으나, 비특이적이다. 다른 악성 종양에서도 상승할 수 있으며, biliary inflammation 이나 infection 때도 상승할 수 있기 때문이다. (CA 19-9 는 biliary 로 배출되어 biliary obstruction 이 발생하여도 증가할 수 있다.) Cholangiography 를 하는 방법은 ERCP 를 통해서 하거나, Percutaneous transhepatic cholangiography, MRCP 를 통해서 시행할 수 있다.





우리나라의 경우 진단이 되면, 처음 환자의 Jaundice 를 호전시키고, 흔히 동반되는 Cholangitis 를 치료하기 위한 목적으로 biliary drainage 를 우선적으로 하지만, 외국 가이드라인에는 biliary drainage 가 없다. 입장 차이가 존재한다. 


* 수술적 절제가 가능하다고 판단되는 악성 담관 협착의 경우 황달이 심하다고 수술전 담관배액을 반드시 시행할 필요는 없다. 

* 수술 전 담관염이 있거나 영양상태가 불량하여 수술 전 영양상태를 개선할 필요가 있을 때에 담관 배액을 시도해야 한다.

* 하지만 간문부 담관암과 같이 간 일부의 절제가 필요한 경우는 수술 전 담관배액을 수술 후 남을 간엽에 시행한다.


...


수술이 가능한 hilar cholangiocarcinoma 환자에서 수술 전 biliary drainage 를 시행하는 것에 대해서는 아직 논란이 있다. (우리나라는 보통 시행한다.) 이에 대한 장점과 단점은 다음과 같은 것들이 있다.








수술 전 biliary drainage : 수술 하고 남길 간에다가 배액술을 시행한다.

수술이 가능한지 애매할 경우 metal stent 를 넣지 않는다. (빼기 힘들기 때문에)




수술 전 담관 배액은 ENBD, ERBD, PTBD 순으로 선호되는 경향이 있다.

  - ENBD 는 장기간 거치가 어렵기 때문에 2~3일 뒤 수술을 할 경우 시행한다.
  - ERBD 는 병변을 가로지르기 때문에 fibrosis 가 생기면 수술시 병변의 extent 를 파악하기 어려운 단점이 있다.
  - PTBD 는 Tract seeding 의 우려가 있다.







Perihilar cholangiocarcinoma 의 수술


Resectability 확인 후 수술이 가능하다.
수술 후 남게 될 간 용적이 적을 때 수술하는 간 쪽으로 Portal vein embolization 을 시행한다.
예를 들어 Rt. lobe 쪽을 막으면 Lt. lobe 이 Hypertrophy 가 발생한다는 개념이다.
Portal vein embolization 의 적응증은 아직 확립되지 않았다.

수술은 lobar hepatectomy 나 Extended hepatectomy 를 사용한다.
R0 resection 의 확률은 50% 미만으로 적다.
R0 resection, N0 인 환자에서 5년 생존률은 11~67% 정도 이다.
수술시 mortality 는 1.4~10.1% 이다.
수술 전, 수술 후 항암화학치료, 방사선치료에 대해서는 아직 논란이 있다. (임상연구가 부족하고, 표준요법이 정립된바 없다.)








* 정리

Bismuth type IIIa 의 Hilar cholangiocarcinoma 이며 resectability 가 있다면.
  - 수술 하게되면 Right hepatectomy 를 시행할 것이다.
  - 수술 전 Drainage 는 Left lobe 에 시행한다. (수술 후 남길 간)
  - 수술 전 Portal vein embolization 은 Right lobe 에 시행한다. (수술할 간에 혈관 공급차단, 수술 하고 남을 간이 hypertrophy)





끝.
20181. 11. 6 - SJH


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