[MG] 복수 환자에서 진단적 접근법


[MG] 복수 환자에서 진단적 접근법






간경변 복수의 병태생리




ADH 의 non-osmotic release --> Hypervolemic hyponatremia






복수 천자

부작용 : 
심한 출혈 (0.2~2.2%), 사망 (0.02%)

천자 부위 :
RLQ area 는 cecum 의 frequent gaseous distension 이 있으며, appendectomy scar 가 있을 수 있기 때문에 좋은 장소가 아니다.

Infraumbilical mid line area 보다는 LLQ 가 더 선호되는데, left anterior iliac spine 에서 two finger breaths medial and superior 위치가 좋다. abdominal wall 이 얇고, ascites 의 pool 이 있는 곳이다.





복수의 진단 검사






복수의 원인


* 결핵성 복막염
복수의 림프구가 증가, ADA level 을 cut-off-value 를 40 U/L 으로 했을 때 민감도는 90%



* SAAG (Serum ascites albumin gradient)


Nephrotic syndrome 은 Transudate 이지만 serum albumin 자체가 낮기 때문에 SAAG 가 작다.






* SBP 와 Secondary bacterial peritonitis 와의 감별

--> LDH 가 증가, Glucose 의 감소, Polymicrobial infection







간경변 복수의 치료 원칙


* Grade 1 : 영상검사에 의해서만 확인되는 복수
* Grade 2 : 복부의 대칭적 팽창으로 시진 및 촉진으로 확인되는 복수
* Grade 3 : 육안적으로 확인되는 대량 혹은 긴장성 복수



1) 원인 간질환의 치료

알코올, 간염 바이러스, 자가면역질환에 의하여 발생하는 간경변성 복수는 원인 질환의 치료로 조절이 가능하다.



2) 영양치료 및 영양교육

간경변 환자의 상태에 따라 2~3g/kg/day 의 탄수화물, 1.2~1.5g/kg/day 의 아미노산, 35~40 kcal/kg/day 의 열량 공급을 한다.

충분한 영양 섭취가 불가능하면 아침과 저녁으로 식사를 여러 번 나눠 먹는 것을 고려한다.
늦은 저녁의 200 Kcal 정도의 간식 제공은 간경변 환자들과 난치성 복수 환자의 영양상태를 호전

대부분 간경변 복수 환자에서 저나트륨증을 동반하지 않는다면 수분섭취 제한은 필요하지 않다.



3) 염분섭취 제한

권장 하루 염분 섭취량 : 5g ( 나트륨 2g/day, 88 mmol/day) 이하
엄격한 저염식은 음식섭취 감소로 영양결핍 우려로 권장하지 않음.
나트륨이 국물에 많기 때문에 국물음식을 피하라고 교육.





간경변 복수 약물 치료

1) 이뇨제


Spironolactone 사용 후 Gynecomastia 생길 경우 Amiloride 로 변경하며 용량은 1/10 관계이므로, 바꿔서 처방한다.



* 이뇨제 비율

Furosemide : Spironolactone = 40 : 100
Furosemide : Torasemide = 40 : 10
Spironolactone : Amiloride = 100 : 10





* 복수 조절이 잘 안될 때

식이요법 및 이뇨제 반응 평가 : 24시간 소변 나트륨 배설량, Urine Na/K ratio 확인.
나트륨 2g 섭취 시 (88 mmol/day)
소변외로 배출되는 Na 10 mEg --> 나머지 78 mEq 이 소변으로 배출

Spot urine Na/K ratio 1이상이면 24시간 소변 Na 78 mEq 이상일 확률 90~95%

체중감량이 충분하지 않은 환자
  - 24시간 소변 Na 가 78 mEq 이상 (spot Urine Na/K ratio 1이상)
     : 염분섭취제한이 안되고 있음.
  - 24시간 소변 Na 가 78 mEq 미만 (spot Urine Na/K ratio 1 미만)
    : 이뇨제 효과가 충분하지 않음 -> 이뇨제 증량



* 이뇨제 중단이 필요한 경우 (재평가)

간성뇌증, 저나트륨혈정 (<120 mmol/L), 급성 신손상 (AKI Gr 2 이상), 이뇨제 효과가 불충분한 경우 (저염식에도 불구하고 체중 감소가 없는 경우, 24시간 Urine Na < 30 mmol/L)





2) 분지쇄아미노산 (Branched chain aminoacid)

알부민 수치를 개선하고 생존률을 향상
1) 저알부민 혈증
2) 복수환자
3) 간성 혼수 환자 및 병력




3) 알부민

복수 병인에 중요 (삼투압 유지)
약물운반 - 이뇨제 효과 증대
신장 보호 효과 - 간신 증후군 예방 (ex. 자발성 세균성 복막염 환자)
복수 천자 후 순환장애 예방


...





난치성 복수

염분섭취제한과 최대용량의 이뇨제에도 불구하고 조절되지 않거나
복수천자 후에도 배로 재발하는 경우
이뇨제 저항성 / 이뇨제 불응성






1) 대량복수천자

5L 이상 복수를 천자한 경우
복부 팽만으로 증상이 심할 때 (섭식곤란, 호흡곤란) 시행한다.

대량 복수천자로 인한 단백질 소실, 영양결핍, 감염 위험을 줄이기 위해 유지요법을 시행한다.
저염식 : Na 양을 2g, 88 mmol/day 로 섭취량을 줄인다. 2주 동안 10L 이상의 천자가 필요하면 저염식 실천에 문제가 있다고 판단할 수 있다.

이뇨제 사용 : 소변 Na 가 30 mmol/day 미만이면 이뇨제 저항성 복수이므로, 이뇨제를 중단한다.

천자 후 순환장애의 예방
알부민 정주 : 5L 이상의 천자시 복수 1L 당 알부민 6~8 g 정주
5L 미만인 경우 순환장애의 위험이 낮지만 혈장증량제 등 투여 고려 (알부민, midodrine, Terlipressin 등 사용 가능)




2) 난치성 복수의 약물 치료

Midodrine (alpha 1 agonist 7.5mg q 8hrs)
표준 이뇨제 치료에 추가시 난치성 복수 조절이 용이하다. 소변량, 소변 나트륨, 평균 동맥압 및 생존률이 증가했다는 보고가 있다.

Clonidine (alpha 2 agonist 0.1 mg q 12hrs)
환자마다 반응성이 다르다. 반응성의 차이는 Alpha2-adrenoreceptor polymorphism 에 의한 것이다.



** 피해야 하는 약물

베타차단제 : 혈압을 낮추고 복수천자 후 순환장애의 빈도를 높여 신기능 악화가 가능하다. 베타차단제 사용에 신중해야 한다. 이미 사용하고 있는 환자는 중단도 고려해볼 수 있다.

ACEi, ARBs : 베타차단제와 같은 원리로 평균동맥압을 낮춰 사망률 증가가 가능하다. 사용 중지.

바소프레신 수용체 억제제 (Vaptan) : 이뇨제에 병합하였을 때 복수 조절이 더 효과적이지는 않고, 사망률이 오히려 증가하였다.




3) 난치성 복수의 치료 TIPS

복수의 재발이 적고 생존률이 향상된다.
간성뇌증의 중증도가 심해진다는 단점이 있다.



4) 난치성 복수의 치료 : 수술 치료

간이식

난치성 복수 환자는 6개월 내 21%가 사망하고, 중앙 생존기간도 1년 이내이므로, 간이식이 치료가 될 수 있다. 난치성 복수 환자는 흔히 저나트륨혈증이 동반되고 불량한 예후를 시사하여 이를 토대로 MELD-Na 척도가 개발되었다.


수술적 단락술

난치성 복수에 TIPS 보다 효과적이라는 후향적 연구결과가 있다. (전향적 연구가 필요하다)


...





저나트륨혈증

간경변 환자에서는 serum Na < 130 mmol/L 일때로 정의 (일반 환자의 경우 135 mmol/L 가 기준)

저나트륨 혈증의 임상적 의의

비보상성 합병증 발생빈도가 유의하게 높아지므로, 이를 반영하기위해 MELD-Na 척도가 개발되었다. 자발적 세균성 복막염, 간신증후군, 간성뇌증 모두 발생빈도가 유의하게 높았다.


저혈량성 저나트륨혈증 (이뇨제 과다)

Urinary Na > 20 mmol/L
수액 보충, 이뇨제 중단, 고장성 나트륨 정주 (필요시에만 단기간 사용, 복수 악화 가능)


고혈량성 저나트륨혈증 (간경변 악화)

--> 임상에서 훨씬 자주 볼 수 있다.

간경변 악화 (문맥압 항진증 악화로 인한 전신혈관 확장 및 유효혈장량 감소), ADH 항진 (non-osmotic release) 가 원인이다.

Urinary Na < 20 mmol/L
과다 수액을 피하고, 수분 섭취 제한, 알부민 등의 혈장 증량제, 필요시에만 고장성 나트륨 정주, 바소프레신 수용체 억제제 (Vaptan)




...




자발성 세균성 복막염

복수가 동반된 간경변증 환자의 20~30% 에서 발생하고, 약 20% 의 사망률을 보인다.

진단은 복수 PMN 이 250/mm3 이상일 때 할 수 있다. 복수에 적혈구가 섞여 있을 경우 RBC 250/mm3 당 PMN 을 1/mm3 씩 빼서 계산할 수 있다. 혈액 배양 용기 (배양율 80%) 가 일반 배양 용기 (배양율 50%) 보다 배양율이 높다.

흔한 원인균으로 E. coli, K. pn. Streptococcus spp. 가 있으며, 치료는 3세대 세파를 사용하며, 투여기간은 평균 5~10일이나 개별적으로 달라질 수 있다.

Culture negative neutrocytic ascites

적절한 배양 검사에도 복수에서 PMN 250/mm3 이상인 환자의 약 40% 는 균이 동정되지 않는다. 경험적 항생제를 사용한다.


Nonmicrobial non-neutrocytic bacterascites

복수 천자 결과 PMN < 250/mm3 이지만 복수 배양에서 단일 균주가 배양되는 경우이다.
복수내 세균이 colonization 되어 있다. 증상이 있는 경우에 경험적 항생제를 사용한다.







자발성 세균성 복막염의 일차예방

위장관 출혈 환자

자발성 복막염 포함한 세균성 감염 (35~66%)
1주일간 ceftriaxone 1g/day 정주 치료
간기능이 양호한 환자에서 하루 2회의 경구 norfloxacin 400mg (800mg/day) 를 고려


자발성 복막염 발생 위험이 높은 환자

Norfloxacin 400mg/day for 1yr (SBP 발생률을 61% --> 7% 로 감소)
  - 복수내 낮은 단백질 (1.5g/dL 미만)
  - Child 분류 C (Bilirubin 3 mg/dL 이상)
  - 신손상 (Cr 1.2 mg/dL 이상, BUN 25 mg/dL 이상)
  - 저나트륨혈증 (Na < 130 mEq/L)




자발성 세균성 복막염의 이차예방

SBP 1년 재발률은 약 70% 이다.
Norfloxacin 400mg/day (재발률을 68% 에서 20% 로 낮춘다.)
TMP-SMX, Rifaximin 등을 사용해 볼 수 있다.


...




급성 신손상




정의 (ICA - International club of ascites) <-- 최근에 개념이 바뀌었다.

혈청 Cr 이 48시간 이내에 0.3 mg/dL 이상 증가 또는 1주일 이내 기저치에 비해 50% 이상 증가
(기존 개념 : 혈청 Cr 이 1.5 mg/dL 이상 증가)
간경변 환자의 경우 근육량이 적기 때문에 혈청 Cr 이 원래 감소되어 있고, 이에 실제 신기능보다 낮게 측정되기 때문이다.


분류 (ICA)
Stage 1 : sCr 이 기저치로부터 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1주 이내에 1.5~2배 상승
Stage 2 : sCr 이 1주 이내에 기저치 2~3배 상승
Stage 3 : sCr 이 1주 이내에 기저치 3배 초과 또는 sCr > 4.0 mg/dL, 투석 개시



Prerenal AKI vs Hepatorenal syndrome

조기에 진단하여 조기에 치료하는 방향으로 진단기준이 바뀌었음.

Hepatorenal syndrome 의 진단기준

1) 복수가 동반된 간경변
2) ICA-AKI 진단 기준에 따른 급성 신손상의 진단
3) 2일간의 이뇨제 중단 및 알부민 (1g/kg BWT/day, 하루 최대 100g 까지) 을 사용하여 혈장량을 늘려도 급성신손상의 호전이 없을 때.
4) 전신적인 쇼크가 없어야 한다.
5) 동시 또는 최근에 신독성이 있는 약제 (NSAIDs, Aminoglycosides, Iodinated 조영제 등) 사용력이 없어야 함.
6) 구조적 신손상의 증거가 없음 (단백뇨 하루 500mg/day 이하, 혈뇨 50 RBC/HPF 이하, 신초음파에서 정상소견)




급성신손상의 치료 알고리즘



ICA 치료 반응의 정의






끝.
2018. 11. 8 - SJH


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