[MC] 고혈압 (2)


[MC] 고혈압 (2)







만성콩팥병이 동반된 환자에서 고혈압 약제의 선택

- 알부민뇨 < 30 mg/day : 일차약제로 모두 선택 가능 (목표혈압 140/90 이하)
- 알부민뇨 30~300 mg/day : ACEi 가 포함되어야 함. (목표혈압 130/80 이하)
- 알부민뇨 > 300 mg/day : ACEi 가 포함되어야 함. (목표혈압 130/80 이하)

* ACR calculation (mg/g Cr)  <-- 단위 혼동 주의
Urine Cr : C mg/dL = 10C mg/L
Urine Albumin : A ug/mL = A mg/L
ACR = A / 10C mg/mg Cr = A / 0.01C mg/g Cr




* K/DOQI guideline
ACEi (ARBs) 추가 후에도 혈압이 높을 경우 용량을 증량하여 최대 용량까지 사용해본다.
그래도 혈압조절이 안되면 CCBs 추가한다.
eGFR 이 30 미만이면 loop diuretics 로 변경한다. (loop diuretics 는 bid 로 처방한다.)

* ACEi/ARBs 사용 후 Cr 상승이 되었을 경우 30% 이내라면 acceptable 하다. 다만 칼륨이 upper normal level 까지 상승되었을 경우 식이요법 교육이 필요하다. Cr 상승이 50% 이상이라면 ACEi/ARBs 를 중단해야 하겠고, Cr 이 상승할만한 다른 원인은 없는지 조사한다. Cr 이 50% 이상 상승했을 경우 SBP 를 130~140 정도를 유지해야 한다. (ACCOMPLISH study 에서 event 가 더 많이 발생하였음.)



* ACEi/ARBs 용량 참고


* Losartan : Uric acid - excreting action 이 있다.
* Microalbuminuria in 신기능이 정상인 환자 (CKD 가 아니다.)
--> Endothelial dysfunction 을 시사함. 목표혈압은 140/90 으로 차이가 없다.









저항성 고혈압

이뇨제를 포함한 작용기전이 다른 강압제를 최대용량으로 3가지 이상 병용하여도 140/90 이하로 조절되지 않는 경우
--> 가장 흔한 원인은 Poor compliance














특수한 상황에서의 고혈압 치료


* Hypertensive emergency

혈압이 180/120 이상이면서 Progressive organ failure 가 있을 때.
Aggressive BP reduction in Acute pulmonary edema or Aortic dissection
이 외에는 25% BP reduction 을 목표로 한다. during the first hours
Cerebral infarction (ischemic) 인 경우 특별한 경우를 제외하고는 혈압조절 하지 않는다.


* Labetalol infusion 도 가능 (bolus 는 아님.)






* Acute parenchymal hemorrhage, ICH

SBP 가 200 이상이거나, Mean BP 가 150 이상인 경우 BP 를 낮춰야 한다.
대개 기저치의 80% 정도 수준으로 혈압을 낮추며, 최소 160/90 이상은 유지해야 한다. 15분마다 BP 를 체크하라.





...




* Chronic HTN in Pregnancy

Target organ damage 가 있다면 140/90 미만으로 조절하나, 
Uncomplicated chronic HTN 이라면 150/100 미만, DBP 는 80 이상 유지하는 것이 목표이다. (보통은 160/100)





* 수유 중 항고혈압 약제

수유 중 목표혈압 < 140/90 mmHg
수유 중 투여 가능한 약제 : Apocine gland 로 배출 여부가 중요.





* Isolated systolic hypertension in youth

몇몇의 젊고 건강한 남자들은 SBP 가 140 이상으로 높으나, DBP 는 90 미만으로 낮은 경우가 있다. 대체로 Central BP 는 정상이다. 이러한 사람들에게서 항고혈압 약제로 치료하는 것은 근거가 없다. 약물 요법 대신 lifesyle modification 을 권장하며, closely f/u 해야하는지 또한 근거가 부족하다.






* Discordant Blood Pressures

1) Masked HTN (진료실에서 혈압 정상, 집에서 혈압이 높음)

  - Job strain
  - Generalized anxiety or stress
  - Cigarette smoking
  - Alcohol
  - Physical activity
  - FHx. of HTN
  - Central obesity


2) White coat effect (진료실에서 혈압이 높음)

  - Situational or state anxiety













Secondary Hypertension



* 2차성 고혈압이 의심되는 임상 상황 및 진단 방법






* 신동맥협착 (Renovascular Hypertension)

신동맥협착에서 신동맥 풍선확장술을 해야하는 indication (JSH 2014)

1) 혈역학적으로 의미있는 신동맥협착 환자
  - 저항성 고혈압
  - 고혈압의 악화 및 악성 고혈압
  - 고혈압이 있으면서 특발성으로 한쪽 신장이 위축
  - 갑자기 발생한 폐부종
  - 반복적인 심부전
  - 불안정협심증
  - 섬유근육이형성증
2) 양쪽 신동맥협착
3) 단일 신동맥협착이 있으면서 CKD 가 진행하는 환자

(I) patients with hemodynamically significant renal artery stenosis
  - resistant hypertension in whom the target of blood pressure control is not achieved despite the use of three or more antihypertensive drugs including a diuretic
  - exacerbating hypertension
  - malignant hypertension,
  - hypertension with idiopathic unilateral kidney atrophy
  - idiopathic pulmonary edema that suddenly develops
  - repeated heart failure
  - unstable angina
  - fibromuscular dysplasia
(II) patients with bilateral renal artery stenosis
(III) progressive chronic kidney disease patients with renal artery stenosis of a single kidney that functions.










* Primary aldosteronism



Screening tests

A plasma aldosterone concentration (PAC) to plasma renin activity (PRA) (or plasma active renin concentration:ARC) ratio (ARR) of 4>00 (PAC/ARC >40) is used for screening.
(Renin 이 suppression  되어 있어야 한다.)











끝.
2018. 11. 10 - SJH


'01_의학 상식 > 014_심장' 카테고리의 다른 글

[MC] 판막질환 (2) Aortic Regurgitation  (0) 2018.11.12
[MC] 판막질환 (1) Aortic Stenosis  (1) 2018.11.12
[MC] 고혈압 (2)  (0) 2018.11.10
[MC] 고혈압 (1)  (0) 2018.11.10
감염성 심내막염 메모  (0) 2018.11.04
[MC] 감염성 심내막염 (Infective endocarditis)  (0) 2018.11.04

댓글(0)

Designed by JB FACTORY