[MC] 판막질환 (1) Aortic Stenosis


[MC] 판막질환 (1) Aortic Stenosis






Stages of Progression of Valvular heart disease (2014 ACC/AHA)


--> 기본적 개념 : C2, D stage 는 수술한다.




--> 우리나라는 수가가 저렴하기 때문에 더 자주 할 수 있다.






Aortic valve disease 의 원인




...






Aortic stenosis

Stages of Valvular AS





* 협착의 중증도 (판막면적)
  - 2D planimetry
  - Continuity equation


* 협착의 중증도 (압력차)
  - 평균 압력차 (40 mmHg 이상이면 severe)



* Severe AS
  - Vmax 가 4 m/s 이상
  - mean P gradient 가 40 mmHg 이상
  - AVA 가 1 cm2 이하




* Dobutamine stress EchoCG 

Dobutamine stress echocardiography is useful for the evaluation of patients with AS and severe LV systolic dysfunction (Iow-flow, low-gradient, severe AS with reduced EF), in whom the severity of the AS can often be diffIcult to judge.

Patients with severe AS (i.e. valve area <1 cm2) with a relatively low mean gradient (<40 mmHg) despite a normal EF (Iow-flow, low-gradient, severe AS with normal EF) are often hypertensive, and efforts to control their systemic blood pressure should be optimized before Doppler echocardiography is repeated. The use of dobutamine stress echocardiography in this setting is under investigation.

When there is continued uncertainty regarding the severity of AS in patients with reduced CO, quantitative analysis of the amount of aortic valve calcium with chest computed tomography (CT) may be helpful.



예시 >

1) 판막 면적은 severe AS 수준으로 좁으나, 압력차이는 심하지 않을 때
--> Dobutamine Stress EchoCG 시행
--> 판막 면적은 여전히 작으나, 압력차이가 더 커진 경우
==> Severe AS 인데, LV 기능이 떨어져서 압력차이가 심하지 않은 것 처럼 보인 경우
(Truly severe AS with Low Flow (Low LVEF))

2) 판막 면적은 severe AS 수준으로 좁으나, 압력차이는 심하지 않을 때
--> Dobutamine Stress EchoCG 시행
--> 판막 면적이 커졌으나, 압력차이는 큰 변화 없는 경우
==> Aortic valve 는 괜찮은데, 다른 원인으로 인한 LV 기능 저하로 인해 판막을 밀지 못한 경우
(Pseudo Severe AS)
  : 심장기능저하의 원인이 판막 문제가 아니기 때문에 판막수술을 하면 안된다.





--> C 의 경우 혈압이 높으면 Pressure gradient 가 차이가 나지 않으므로, 혈압을 140 미만으로 조절 한 후 다시 검사해 본다.




* D3 : Paradoxical Low Flow Severe AS
(Low Gradient Severe AS with Preserved LVEF)
--> 증상이 있으면 수술해야 한다.


체구가 작은 할머니들. LV 공간이 매우 작아 LV function 이 정상이라도 Pressure gradient 가 높지 않음.

- Clinical Feature : Older age, Female gender, Smaller body size, Hypertension, A. fib.
- Anatomic Feature : LV chamber size 와 LVOT size 가 작다. Concentric remodeling, Restrictive physiology

Stroke volume index 를 구해서 35 미만이라면 DSE 안하더라도 D3 로 보고 증상이 있으면 수술해야한다.

...




Aortic stenosis 의 치료

* 대동맥판협착 환자에서 선택할 수 있는 치료

  - 수술을 할 지 결정 - 대동맥판 치환술 (AVR), 경피적 대동맥판 치환술 (TAVR)
  - 수술을 할 지 추가적인 검사 후 결정 - 도부타민부하 심초음파, 운동부하 검사
  - 경과관찰(6개월 뒤 심초음파)
  - 약물 치료 (ACEi, Beta-blocker, Diuretics...)


* 치료방침의 결정 요소들

  - 증상, 판막의 면적, 평균압력차, 좌심실 수축기능 (LVEF), 이엽성 판막, 상행 대동맥이 늘어나 있는지.






* Severe AS 에서 (class IIa 까지는 기억하자)
증상이 있으면 수술 (class I)
증상이 없을 때
  - LV 기능이 나빠지고 있을 때 수술 (class I)
  - 다른 심장 수술을 해야할 때 (CABG op., aorta 수술 등) 같이 수술 (class I)
  - Very severe AS (Vmax 5이상, 압력차이 60 이상) 이고 수술 위험이 적은 환자는 수술 고려 (class IIa)




* AS 로 인한 Post stenotic dilatation (Aorta) d/t Pressure recovery
--> Clue to diagnose stenosis




< 해리슨 19판 Aortic valve 부분 > 

* Severe AS 이고 이엽성 대동맥 판이면서 상행 대동맥 직경이 5.5 cm 이상 늘어나 있는 경우 수술을 해야한다. 4.5~5.0 cm 로 적게 늘어난 경우에는 Aortic dissection 등의 가족력이 있을 경우, 혹은 1년에 0.5 cm 이상으로 빨리 늘어날 경우 수술이 권유된다.

Operation is indicated in patients with severe AS (valve area < 1 cm2 or 0.6 cm2/m2 body surface area) who are symptomatic, those who exhibit LV systolic dysfunction (EF <50%), and those with BAV disease and an aneurysmal root or ascending aorta (maximal dimension >5.5 cm).

Operation for aneurysm disease is recommended at smaller aortic dia meters (4.5-5.0 cm) for patients with a family history of an aortic catastrophe and for patients who exhibit rapid aneurysm growth (>0.5 cm/year).




< 해리슨 19판 Aortic diseaes 부분 >

* 무증상이더라도 Ascending thoracic aortic aneurysm 이 직경 5.5 cm 이상으로 늘어나 있을 경우 수술 해야한다. Marfan's syndrome 이나 bicuspid aortic valve 인 경우 Ascending thoracic aortic aneurysm 이 직경 4~5cm 이면 수술을 고려해야 한다. Descending thoracic aortic aneurysm 의 경우 6 cm 이상으로 늘어나 있을 경우 수술한다. TEVAR 를 하는 경우 5.5cm 이상인 경우에 시행 고려한다. 또한 늘어나는 속도가 1년에 1cm 이상 급격히 늘어난다면 수술 해야한다.

Operative repair with placement of a prosthetic graft is indicated in patients with symptomatic ascending thoracic aortic aneurysms and for most asymptomatic aneurysms when the ascending aortic diameter is >5.5 cm. ln patients with Marfan's syndrome or bicuspid aortic valve, ascending thoracic aortic aneurysms of 4-5 cm should be considered for surgery.

Operative repair is indicated for patients with descending thoracic aortic aneurysms when the diameter is >6 cm, and endovascular repair should be considered if feasible when the diameter is >5.5 cm. Repair is also recommended when the diameter of an aneurysm has increased > 1 cm per year.



기준이 서로 달라 헷갈린다. 그래서 모여서 정리를 했다. --> ACC/AHA 가이드라인

Aortic root 가 55 mm 이상이면 수술해라.
Bicuspid aortic valve 이거나, dissection 의 위험인자 (가족력, 0.5cm/year 이상 증가시) 가 있을 경우 50 mm 이상이면 수술해라.





* 증상이 없고, Bicuspid Aortic Valve 인 경우

Severe AS, Ascending aorta > 5.5 cm : 대동맥 + 판막 수술 (class I)
Severe AS, 가족력(+), Ascending aorta > 5.0 cm : 대동맥 수술 고려, 대동맥 수술하면 판막도 수술 (class IIa)
Moderate AS, Ascending aorta > 5.5 cm : 대동맥 수술, 판막은 고민 (class IIa)
Moderate AS, 가족력(+), Ascending aorta > 5.0 cm : 대동맥 수술 고려, 판막도 수술 고려 (class IIa)








경피적 대동맥판 치환술 (TAVR)





끝.
2018. 11. 12 - SJH


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