[MN] 대사성 산증


[MN] 대사성 산증




* 관련 포스팅 : 산염기장애의 생리적 접근 : https://sondoctor.co.kr/118
* 관련 포스팅 : 산염기장애의 생리적 접근(요약) : https://sondoctor.co.kr/119




Henderson-Hasselbalch equation




Kassier-Bleich equation





Total CO2


Total CO2
  = [HCO3-] + [H2CO3] + [CO2]dissoloved
  = [HCO3-] +[CO2]dissoloved
  = [HCO3-] + 0.03 x PCO2
  = [HCO3-] + 0.03 x 40
  = [HCO3-] + 1.2



...


산염기 장애의 접근법



  1. 산염기 상태를 확인

  1. 대사성인지 호흡성인지 확인

  1. 보상반응이 적절한지 확인

  1. 대사성 산증이라면 Anion gap 을 확인
      → Albumin 이 1 g/dL 감소시마다 Serum AG 도 2.5 감소하므로, albumin 수치에 따른 correction 이 필요하다.

  1. High anion gap 이면 케토산증, 유산산증, 신부전, 독성물질 등을 감별
      → 만성신부전에서 유기산 축적에 의한 high anion gap 이 가능하다. (Uremic acidosis)
      → 케톤산증 : serum ketone 을 확인, 당뇨나 음주력 확인
      → 유산산증 : 저혈압, 저산소증 확인, Lactic acidosis level 확인 (c.f. D-lactic acidosis)
      → 독성물질의 노출 확인 : Osmolar gap, U/A 등을 확인 (Calc. Osm : 2 x Na + BUN/2.8 + Glucose/18)

  1. Delta AG/Delta Bicarbonate ratio 를 구한다. 
        → 정상을 각각 12, 24로 본다. 1~2사이면 혼합성 장애가 없다고 본다.
        → 1 미만 일 때, mixed high AG metabolic acidosis with (1) Normal AG metabolic acidosis, or (2) Respiratory alkalosis (AG 을 증가시키지 않으면서 Bicarbonate 를 감소시키는 질환이 하나 더 있다는 의미)
        → 2 이상 일 때, mixed high AG metabolic acidosis with (1) Metabolic alkalosis, or (2) Respiratory acidosis (AG 과 상관없이 Bicarbonate 를 증가시키는 질환이 하나 더 있다는 의미)
  

  1. Normal anion gap 이면 위장관 중탄산염 소실, 신세관성 산증을 감별한다.
        → Urine anion gap 을 측정한다.
        → 설사로 인해 체액량 감소가 보다 악화될 경우 유산산증이 동반 가능하다.
        → 만성신부전에서 신장의 암모니아 생성 저하 및 수소이온의 배설 감소의 기전으로 normal anion gap 을 보이는 경우도 가능하다.
  
  




* 신장기능이 정상이고 기저 원인 질환이 교정이 되고 있다면 시간경과에 따라 신장에서 중탄산 이온이 재생되며, 유기산은 간을 통해 중탄산 이온으로 대사되기 때문에 bicarbonate 를 공급해 주는 것은 overshoot alkalosis 를 일으킨다. 신부전에 의한 경우는 알칼리 투여 혹은 투석을 고려한다.

* pH < 7.10 의 경우 초기치료 1~2시간 이내에 50-150 mEq 의 NaHCO3 를 30-45분간 정맥주사를 할 수 있다. 이때 K 농도가 감소할 수 있으므로 전해질 감시를 같이 시행한다. HCO3 가 10 mEq/L, pH 가 7.2 에 도달하는 것을 목표로 한다.

* 대사성 산증인 경우 적절한 호흡성 보상이 있는지 확인하는 공식은 여러가지가 있다. 계산에 자신이 없다면 그냥 PaCO2 = HCO3 + 15 인지 확인하자. (대사성 알칼리증도 마찬가지이다.) +- 2 범위에 있다면 보상이 되고 있다고 본다.










CKD 가 없는 경우에 type 1 RTA 를 일으키는 가장 흔한 원인은 쇼그렌 증후군 (루푸스도 가능) 이다.
  → Distal tubule 에서 산 분비가 되지 않는다.
  → 산과 관련된 complication 이 type 1 RTA (Distal RTA) 가 가장 심하다.
    : urine citrate 농도가 낮아 renal stone, nephrocalcinosis 가 잘 생긴다. citrate 는 free Ca 을 감소시켜 stone formation 을 막는 역할을 한다.
  → 치료로 hypokalemia 가 있는 경우 K 를 보충해주어야 하고, Bicarbonate 를 주어 22 mmol/L 정도로 유지할 수 있도록 해야한다. Sodium bicarbonate or Sodium citrate (1-2 mmol/kg/day) 를 투여할 수 있겠고, Potassium citrate 의 경우 K 도 보충이되면서 citrate 의 경우 간에서 bicabonate 로 대사되므로, 2가지 효과를 노릴 수 있다.





...


Urine anion gap 의 의미 : ammonia genesis 가 잘 일어나는가.
  • 음수 : ammonia 를 잘 만든다. (정상)
  • 양수 : ammonia 를 잘 못만든다. (비정상)
        → NH4+ 생성 문제 (Renal failure, Type 4 RTA)
        → H+ 분비 문제 (distal RTA = Type 1 RTA)


Urine pH 의 의미 : distal tubule 에서 수소이온을 잘 뿜어내는가.
  • Urine pH 는 5.5 가 기준이다. (5.5 보다 높으면 Urine 으로 수소이온을 많이 뿜어내지 못하고 있다.)
  • Urine pH 는 여러 상태에 따라 영향을 받으므로 Urine anion gap 이 좀더 정확한 편이다.












* Ethylene Glycol : Calcium oxalate crystal in urine





* 증례 >

V/S 이 unstable 하고, tenderness, rebound tenderness 가 모두 있으며, X-ray 에서 Mechanical ileus 가 의심되는 환자의 lab.

pH 7.4 PaCO2 40 HCO3 24
Na 140 K 4.5 Cl 80

Cl 80 으로 낮은 것이 이상하고, V/S unstable 하면서 환자의 상태가 좋지 않은데, ABGA 가 정상인 것이 더욱 이상하다. 장허혈로 인한 lactic acidosis 및 비위관 삽입 후 체액량 감소, 산 소실로 인한 대사성 알칼리증이 병발한 것.






끝.
2018년 11월 15일 오전 9:15 - SJH


댓글(1)

  • 관리자
    2018.12.19 10:07 신고

    - 원인상태가 개선되고 신장이 정상이라면 시간 경과에 따라 중탄산 이온은 재생된다.
    - 유기산은 간을 통해 중탄산 이온으로 대사되므로 overshoot alkalosis 를 일으킨다.
    - 신부전에 의한 경우는 알칼리 투여 혹은 투석을 고려.
    - pH < 7.10 의 경우 초기칠 1~2시간 이내에 50~100 mEq 의 NaHCO3 를 30~40분간 정맥주사 할 수 있다.
    (이 때 K 농도가 감소할 수 있으므로, 전해질 감시를 같이 시행.)
    - 목표는 HCO3 10 mEq/L, pH 가 7.2 에 도달하는 것을 목표로 한다.

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