[MN] 만성 콩팥병 (CKD-MBD 를 중심으로)


[MN] 만성 콩팥병 (CKD-MBD 를 중심으로)





만성 콩팥병의 정의

신장기능의 damage 및 GFR 저하가 3개월 이상 지속될 시







만성콩팥병의 단계



→ 90 / 60 / 30 / 15 기준으로 5가지 단계가 있다.
→ 2013년도부터 단백뇨 단계를 도입하자는 움직임.










단백뇨의 분류




...



CKD 의 치료

CKD 의 진행을 억제
  • 혈압 조절
  • 혈당 조절
  • 저염식이
  • 저단백식이
  • 고지혈증의 치료
  • 신독성 약제의 사용을 주의


CKD 합병증을 치료
  • 심혈관 합병증을 치료
  • 빈혈
  • 고칼륨혈증 및 대사성 산증을 조절
  • CKD-MBD management
(더 많이 있지만 위 4가지를 보통 medication 으로 조절한다.)






1. CKD 환자에서 혈압 조절

CKD 환자에서 단백뇨가 없으면 140/90 미만, 단백뇨 있을 경우 130/80 미만 (미세단백뇨만 검출이 되어도 해당)



2. CKD 환자에서 혈당 조절

HbA1c 7.0 목표 (동반 질환과 환자의 상태에 따라 개별화 시킬 것)



3. 저염식이

성인에서 특별한 금기가 없다면 나트륨을 2g/day 이내로 제한 (NaCl 은 5g/day)



4. 저단백식이

당뇨가 있거나 당뇨가 없더라도 GFR 이 30 미만인 경우 protein intake 를 0.8g/kg/day 로 제한하는 것을 제안.



5. Acidosis 교정

serum bicarbonate 농도가 22 mmol/L 이내일 때 oral bicarbonate supplementation 을 시행하여 정상 범위로 유지하는 것을 권장.



6. Lipid management




* 참고 : 당뇨환자에서 Statin 치료





- High intensity statin therapy

Atorvastatin 40mg = rosuvastatin 20mg
Atorvastatin 80mg = atozet 40/10 mg
Rosuvastatin 40mg = rosuzet 20/10 mg
대략 이정로 생각하면 된다.

- LDL direct 로 못구하는 사람 ApoB 를 내서 10을 더하면 LDL 과 비슷하다.
- TG 400 이상일때 fenofibrate 사용한다. 그 이하이면 statin은 용량 줄이면서 ezetimabe 추가하면 TG 떨어지는 효과가 있다.




7. 저칼륨식이

CKD 4단계에서부터 적극적으로 권고되며 합병증 예방이 주목적이다.



8. 빈혈

* 관련포스팅 : 만성신장 질환에서의 빈혈 (https://sondoctor.co.kr/277)

CKD 환자에서는 단백을 제한하므로, 철분 섭취도 감소되어 IDA 동반되는 경우가 많다.
TSAT 50%, Ferritin 500 ng/mL 까지는 철분 보충을 유지하는 것을 권한다.
TSAT 30% 미만, Ferritin 500 ng/mL (mg/L) 미만일 경우 IV iron 치료를 할 수 있다.
(하지만 IV iron 에 대한 국내 보험은 TSAT 20%, Ferritin 200 ng/mL 이하이다.)

EPO 의 투여 기준 : Hb 10 미만에서 투여가 보험이 되며, Hb 10~11.5 정도 유지하도록 한다.

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9. CKD-MBD management

증례 : 투석환자 검사 결과 Ca 11.5 P 6.0 PTH 450 확인됨. 치료는?
--> Cinacalcet + Lanthanum carbonate




신장기능이 저하될 시 hyperphosphatemia, Vit D 저하되어 ionized Ca 이 저하됨.
이로 인해 Hyperparathyroidism 이 되며, Ca 이 뼈에서 나오지만 혈액속 Phosphate 와 결합하여 불용성이 되며, 여전히 ionized Ca 이 낮은 상태로, PTH 에 negative feedback 이 걸리지 않게됨.
PTH 는 계속 증가. (hyperphosphatemia 자체도 PTH 를 증가시킴)
--> High-turnover bone disease 가 발생함.
=> Bone resorption, Extraosseous calcification, Vascular calcification, Calciphylaxis








* CKD-MBD 의 치료 목표

1) 혈중 칼슘과 인의 정상화
2) 적정한 부갑상선 호르몬 수치 유지
3) 골강도 개선을 위한 치료
4) 연조직 및 혈관 석회화로 인한 합병증 최소화





* PTH level 의 목표는 100~300 정도로 기억 (가이드라인마다 조금씩 다르다.)
* 여러 가이드라인마다 목표 Ca/P, PTH 수치가 달라 우리나라 그룹에서 권유하는 수치는 아래와 같다.






* 인이 많이 포함된 음식 (단백량에 비해 특히 인이 많은 음식 종류)

어육류 : 생선통조림, 조갯살, 건오징어, 건멸치 (건어물과 통조림 종류)
유제품 : 우유, 아이스크림, 요구르트, 치즈, 빵 등 --> 여러가지 식품들 중 가장 인함유량이 높아서 권유하지 않는다.
기타 : 로얄젤리, 초콜릿, 흑설탕, 황설탕, 콜라 등의 탄산음료 등
또한 organic phosphorus 와는 달리 Inorganic phosphorus (첨가제에 들어있는 인) 의 경우 90% 가 흡수가 되기 때문에 영양은 없으면서 인만 많다.
--> 식품보존제, 소다, 인스턴트음식, 냉동육, 시리얼, 냉장 베이커리 류 등



* 정상인의 경우 음식으로 인 8400 mg/wk 을 섭취하고 5400 mg/wk 이 장으로 흡수가 되면 이는 정상 신장으로 모두 배설되지만, 투석을 하는 소변이 나오지 않는 환자의 경우 인 섭취를 감량하여 6300 mg/wk 이 섭취가 되고, 이중에서 2600 mg/wk 정도가 장으로 흡수되며, 뼈에서 300 mg/wk 정도가 나오지만, 투석으로 빠지는 인의 양은 2700 mg/wk 밖에 되지 않아 남는 인 200 mg/wk 은 다른 곳에 침착이 될 수 있다. 따라서 인 결합제 사용이 필요하다.

...



* Phosphate binder

초기에는 aluminum based binder 를 사용하였고, 3가 이온인 aluminum 에 인이 잘 결합하였으나, aluminum 은 투석으로 빠져나가지 않아 몸에 침착이되고 (Bone, Brain, Liver) 부작용으로 Osteomalasia, Anemia, Dementia (투석치매) 등을 유발시켜서 현재는 사용하지 않는다. (따라서 투석환자에서 제산제, 변비약 등으로 aluminum containing 제제 사용시 주의를 해야하겠다.)

현재는 Calcium containing binder 를 사용하며, 2가지 제제가 있다. (Ca acetate, Ca carbonate) 이 중에서 칼슘함량이 적은 Ca acetate 사용이 선호된다. 식사와 함께 투여하여야 하며, 부작용으로 Ca 이 증가할 수 있다.

현재는 3세대로 non-metal phosphate binder 를 사용한다. (Sevelamer) Ca x P product 의 증가위험이 없고 micro-inflammation 개선효과 및 LDL 감소에 효과를 보인다고 하여 CV disease 발생 저하에 기여한다고 알려져있다. 하지만 가격이 비싸고, 약 크기가 크며, 다소 효과가 적은 단점이 있다. (보험기준 : Ca x P 55 이상, P 5.5 초과시 처방가능)

다른 3세대 제제인 Lanthanum 이 있는데, aluminum 과 같은 3가 이온이라 효과가 좋지만 장으로 흡수가 안되어 체내 축적이 안된다고 한다. 씹어먹을 수 있어 water 제한에 유리한 측면이 있다. GI trouble 은 단점이다.





* 2017 KDIGO 가이드라인 개정

치료에 있어 hypercalcemia 를 최대한 막아보자는 관점
Calcium based P binder 를 최대한 사용하지 않을 것을 권고
Hyperparathyroidism 의 PTH 가 높은 사람에게 Vitamin D 를 많이 처방하였는데, Ca 을 올릴 수 있고, 효과가 확실하지 않기 때문에 꼭 필요한 경우에만 사용하자는 입장.
또한 골밀도 검사를 통해 골절 위험도를 예측하는 것이 도움이 된다는 입장으로 바뀌었다.






* Hyperparathyroidism 의 치료

1) Vitamin D 제제

Hyperparathyroidism 을 치료하기 위해 활성화된 Vitamin D 제제인 Calcitriol 이나 간에서 활성화가 되는 alphacalcidol 을 사용하였는데, Ca 의 증가를 최대한 막기 위해 새로 개발된 약이 Selective Vitamin D receptor agonist 인 Paricalcitol 이 있다. 이 약제의 장점은 부갑상선의 Vitamin D receptor 에만 작용하고, 장에서는 작용하지 않아 Ca, P 흡수 증가효과가 적은 장점이 있다. 따라서 Ca 수치가 약간 높은 경우에도 사용이 가능하겠다.





2) Calcimimetics 

부갑상선의 Calcium binding receptor 에 작용하여 PTH 의 감소를 유도한다. PTH 의 생성과 분비를 모두 낮춘다. --> Cinacalcet (Regpara)
Ca 의 증가 없이 PTH 를 효과적으로 낮출 수 있고, hypocalcemia 의 위험이 있어 Vitamin D receptor agonist 와 함께 사용하는 경우가 많다. 고칼슘혈증을 동반한 고인산혈증/부갑상선항진증에 효과가 좋다. (보험기준은 PTH 300 이상에서만 보험된다.)




Parathyroidectomy 의 수술적 치료는 약물치료에 반응이 없을 때 시행한다.

...





RRT (Renal replacement therapy)


Preparation for RRT

미리 준비하는 것이 좋다. (CKD stage 3 이상부터는 준비, CKD stage 4 이상부터는 환자에게 교육 필요)



Indication of RRT

1) Symptoms or signs attributable to kidney failure
  - Serositis, Acid-base or electrolyte abnormalities, Pruritus
2) Inability to control volume status or blood pressure
3) Progressive deterioration in nutritional status refractory to dietary intervention
4) Cognitive impairment 
(대체로 GFR 이 5~10 ml/min/1.73m2 에서 발생한다.)



Indication for Urgent dialysis

1) 약물치료에 반응하지 않는 Pulmonary edema
2) 약물치료에 반응하지 않는 hyperkalemia (K > 6.5 mEq/L)
3) 약물치료에 반응하지 않는 metabolic acidosis (HCO3 < 10 mEq/L)
4) 응급을 요하는 Uremic Sx.
  - Uremic pericarditis, Uremic bleeding diathesis, Uremic encephalopathy
5) Relative Ix. : BUN > 100, Cr > 10





끝.
2018. 11. 16 - SJH


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