[MP] 기관지 천식


[MP] 기관지 천식





천식의 정의

증상 + 가역적인 기류제한 + 만성염증

시간에 따라 다양한 정도로 변화하는 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침과 같은 증상
가역적인 호기기류제한과 함께 나타나는 알레르기 질환
대개 기도의 만성염증과 관련되어 다양한 병태생리를 보인다.





천식의 진단

기류제한의 변동성 (천식 진단) - 환자 상태에 따라 적절히 선택





* 천식이 의심되나 폐기능 검사에서 천식에 합당하지 않을 경우 적극적으로 천식의 치료 후 4주 후에 개선이 있는지 볼 수 있다. (뒤에 천식을 진단 할 수 있다.)


* 기관지 유발 시험의 자극 물질
  - 직접자극물질 : 메타콜린, 히스타민
  - 간접자극물질 : 만니톨, 고장성 식염수, 운동, 과호흡


* 메타콜린 기관지 유발시험 (직접자극물질)
  - 폐기능이 나쁘지 않을 때 시행 (FEV1 이 60% 이상일 때)
  - FEV1 이 20% 감소하는 메타콜린의 농도인 PC20 이 16mg/mL 이하인 경우 양성으로 판정
  - Sensitivity 가 높고, Specificity 가 낮기 때문에 양성이라고 해도 천식이 아닐 수 있음. 음성반응이면 천식이 아닐 가능성이 높음.


* 만니톨 기관지 유발시험 (간접자극물질)
  - FEV1 이 15% 이상 감소하면 양성으로 판정 (운동 자극은 10% 가 기준)
  - Sensitivity 가 낮고, Specificity 가 높기 때문에 양성반응이면 천식 가능성이 높음. 음성반응이더라도 천식을 배제할 수 없음.









* Flow Volume curve






* 기관지 확장제 반응을 평가하기 위해 투여할 약물


Ventolin (Salbutamol) : 2~4 puff 흡입 후 15 분 뒤 검사
(1 puff 가 100 mcg)





* 제대로 검사가 안된 경우



...



** 작업연관성 천식 (Work-related asthma)

일과 관련하여 천식이 새로 생기거나 기존의 천식이 악화되는 경우



Occupational asthma : 직업과 관련하여 천식이 처음 생기는 경우 (직업성 천식)
  - Sensitizer-induced OA : IgE 매개 반응으로 발생 (집먼지 진드기, 꽃가루 처럼.)
  - Irritant-induced OA : 어떤 연기, 가스 등에 노출되어 발생 --> RADS (Reactive airways dysfunction syndrome - 고전적인 정의로 어떤 사고로 인해 고농도의 가스, 연기 등에 노출이 된 이 후 24시간 이내에 천식 증상이 발생하는 경우. 최근에는 범위가 더 넓어짐.)

Work-exacerbated asthma : 전에 천식이 있던 사람이 직업과 관련하여 천식이 악화









** 아스피린 과민반응 (AERD)

: AERD ; Aspirin Exacerbated Respiratory disease (예전 aspirin-induced asthma)

  - 3가지 (Aspirin triad, Samter's triad) : Asthma, Nasal polyp, Aspirin (NSAIDs) hypersensitivity (심한 경우 anaphylaxis)

  - 진단의 gold standard : 아스피린 경구 유발시험 (Oral Aspirin Provocation test)
  - 원인 : COX 를 억제하므로서 Leukotriene 합성하는 경로가 강화되어 발생
  - 치료 : 항히스타민제, 비강분무스테로이드, 류코트리엔 조절제

  --> 관련 포스팅 : Arachidonic acid pathway (https://sondoctor.co.kr/248)



* Oral Aspirin Provocation test 의 예





* Diagnosis of allergic rhinitis




--> LTRA (Leukotriene receptor antagonists)

  - 비염과 천식에서 모두 사용할 수 있는 LTRA
(1차 약제로 사용할 수 있지만 우리나라에서는 보험 때문에 항히스타민제에 호전없을 경우 사용가능)
  - AERD 에서 ICS 에 추가하여 효과를 기대할 수 있음.
  - 천식 Step 2 에서 ICS 대체 약물 / Step 3~5 에서 add-on 약물로 고려할 수 있음.

  


* AERD 에서 사용할 수 있는 진통제

  - 1차 약제 : Acetoaminophen (대부분 tolerable 하나 고용량에서 증상이 유발 가능)
  - 2차 약제 : highly selective COX-2 inhibitor (Celecoxib)
  - Aspirin 을 반드시 먹어야 한다면 Desensitization





* Cross reactions between aspirin and NSAIDs



...




천식의 조절 정도를 평가


1) ACT (Asthma Control Test) : 5개의 문항

총점은 5~25점
  - 5~15점 : 조절안됨
  - 16~29점 : 부분조절
  - 20~25점 : 조절됨
(15/20점 기준으로 3단계)






2) Control-based asthma management








(대부부의 환자가 STEP 2에서 시작한다. 그래서 칸이 길다.)





** MART (Maintenance and reliever therapy)

ICS/LABA 는 고전적으로 Controller 로 분류가 되었는데, LABA 중 rpid onset 인 경우 ICS 와 함께 Reliever 로 사용이 가능하다.
--> 특히 formoterol 과 ICS 를 함께 사용 가능하다.
--> 평상시에 정기적으로 사용하다가 증상이 생기면 추가로 사용 가능.

  - SMART (Single inhaler as both maintenance and reliever therapy)
  = MART (Maintenance and reliever therapy)
  --> inflammation 을 치료하고, 증상을 경감시키며, 급성악화를 줄인다.

* Budesonide 또는 Belcomethasone 과 함께 투여하여 증상완화제로 사용이 가능한 LABA 인 Formoterol
--> 우리나라에서는 Symbicort (Budesonide/Formoterol), Foster (Beclomethasone/Formoterol) 사용 가능.







...




흡입기 종류

1) 정량식 흡입기 (MDI)



soft mist inhaler : 정량식 흡입기는 아니지만 정량식 흡입기 처럼 사용해야 한다.





MDI 의 흡입 방법







2) 건조분말 흡입기의 종류





DPI 의 흡입 방법











흡입 스테로이드


* 구강 칸디다의 부작용이 적은 스테로이드 성분 : Ciclesonide


Prodrug 로 형태로 들어와 Esterase 에 의해 활성화 되어 작용하는데, Esterase 가 폐에 있어 구강 캔디다의 부작용이 적다.


 

...




Exhaled Nitric oxide




--> FeNO : 기도염증 특히 호산구성 기도염증에 연관이 있음.
FeNO 가 50 ppb 이상인 경우 호산구성 기도 염증의 가능성이 높다. (정상인은 대부분 40 ppb 이하)



호기 NO 의 장점

  - 안전하고, 측정이 쉽다. 빠른 시간에 결과 확인 가능하며, 반복측정이 가능하다. 또한 이전 검사와 비교할 수 있어 monitoring 및 치료 반응 평가로도 사용 가능하다.

  - 유도객담검사에서 eosinophils 를 확인할 수도 있는데, 유도객담검사는 여러 단점이 존재한다. 검사과정이 불편하며, 많은 시간과 인력이 필요하다. 또한 검사자에 의한 오류가 있을 수 있어 숙련된 경험이 필요하다. 그리고 반복측정이 힘들다.






중증천식

고용량의 ICS/LABA 를 사용하고 있음에도 천식이 조절되지 않는 경우

확인 사항 (교정할 수 있는 요인은 교정한다.)
  - inhaler 를 잘, 꾸준히 사용하고 있는지 확인
    --> 빨아들이는 힘이 약할 때 사용할 수 있는 inhaler 는 MDI 로 바꿔본다.
    --> MDI 를 사용하고 있는데, 환자가 co-ordination 이 되지 않을 경우 DPI 로 바꿔본다.
  - 비염이나 부비동염, GERD, Obesity 등의 동반증상이 잘 제어가 되고 있는지 확인
  - 흡연이나 알레르겐 노출, 약물이나 꽃가루 등의 trigger 가 있는지 확인



추가할 수 있는 약물 (GINA 에 반영이 이미 됨.)

Anti-IgE : Omalizumab (Xolair) - 1st biologic agent for allergic asthma
  --> 알레르기 천식에 승인 : Skin test 에서 양성이 나와야 한다.

Anti-IL-5 : Reslizumab, Mepolizumab (우리나라에 아직 시판안됨.)
  --> 호산구성 천식에 적응






끝.
2018. 11. 16 - SJH


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댓글(2)

  • 관리자
    2018.12.12 14:34 신고

    기관지 확장제 반응 : 기저치보다 FEV1 12% 이상이면서 200 mL 이상 변화시 양성
    운동유발시험 : FEV1 10% 감소이면서 200 mL 이상 변화시 양성, 만니톨은 15%가 기준.

  • 관리자
    2018.12.19 15:46 신고

    구강 칸디다의 부작용이 적은 스테로이드 성분
    ciclesonide = Alvesco

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