[MG] 복수 및 간경변증의 합병증

복수 및 간경변증의 합병증




SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis)



Community-acquired setting
  - Cefotaxime or other 3rd gen. cephalosporin or Amoxicillin/Clavulanic acid
  - 기간은 5일 치료를 권장 (10일 치료 만큼 효과 있었다.)

Nosocomial setting
  - 입원해서 48~72시간 이 후에 발생한 SBP 인 경우 의심
  - 이러한 경우 3세대 세파를 처음부터 사용할 경우 예후가 좋지 않음.
  - Carbapenem +- Glycopeptide 로 치료 시작
  - 치료 48시간 뒤 f/u paracentesis 시행하여 반응 평가 및 항생제 down regulation 할지 평가

SBP 에서 Albumin infusion indication
  - Ascites PMN 이 250 개 이상이고, 임상적으로 SBP 가 의심되는 환자에서
  (1) Cr 1.0 이상이거나
  (2) BUN 이 30 이상이거나
  (3) TB 4이상일 때
--> albumin infusion 1.5g/kg within 6hr of detection (첫 날) and 1.0 g/kg on day 3
==> 신손상을 막아주어 mortality 를 줄인다.





Varix bleeding


* 내시경적 지혈이 실패하였을 경우 --> Rescue with TIPS 시행해 볼 수 있다.




Gastric varix 의 치료
Gastrorenal shunt 가 있을 때 BRTO 할 수 있다.
(약제 수입이 안되어 현재는 잘 시행 안하는 대신 PARTO 를 시행)


* PARTO (Plug-assisted Retrograde Transvenous Obliteration)
기존의 BRTO 에서 사용되는 풍선 카테터 대신 Vascular plug 를 좌부신정맥이나 위신정맥단락에 설치하고 경화제 대신 젤폼으로 위정맥류를 색전하는 방법 (경화제를 사용할 필요가 없고, 측부정맥의 색전술이 필요없어 안전하고 빠르게 시행할 수 있음.)


...




Hepatic encephalopathy

HE 의 향후 예방을 위해 lactulose 를 사용하면서 Rifaximin 을 같이 사용하는 것이 효과적이다.





Hepatic renal syndrome

* 가이드라인 중 최근에 많이 바뀐 파트

간경변증에서 급성신손상의 진단

이전의 진단 기준은 혈청 Cr 이 기저치에서 50% 이상 증가하여 1.5 mg/dL 를 초과하는 경우를 의미하였으나, 이렇게 할 경우 영양이 부족하고 근육량이 적은 간경변 환자는 신기능이 감소하더라도 Cr 의 증가가 적을 수 있는 문제점이 있었고, 간경변증에서는 신세뇨관에서의 Cr 분비가 증가하여 실제 신기능을 평가 절상할 수 있으며 초기 신손상을 놓칠 수 있는 단점이 있다. 그리고 Cr 1.5 mg/dL 이라는 절대적인 기준치료 평가하기에는 급성인지 만성인지를 구분할 수가 없다.

바뀐 급성신손상의 정의는 다음과 같다.
--> " 간경변증 환자에서 혈청 Cr 이 48시간 이내에 0.3 mg/dL 이상 증가하거나 1주일 이내에 기저치에 비해 50% 이상 증가하는 경우를 급성신손상으로 진단한다. "

그리고 급성신손상의 단계도 있다. (ICA-AKI 기준)




1단계 급성신손상 간경변 환자의 치료

  - 신독성이 있는 약제, 혈관확장제, NSAIDs 등은 모두 중단하고, 이뇨제도 용량으 줄이거나 끊어야 한다.
  - 혈량저하시에는 crystalloids 나 알부민과 같은 혈장증량제를 투여하거나 임상적으로 위장관 출혈 등에 의한 경우에는 수혈을 한다.
  - 감염이 진단되거나 강하게 의심될 경우에는 신속하게 항생제 치료를 시작한다.



* 치료 반응



예를 들어보면, 어떤 간경변 환자의 혈액검사상 원래 baseline Cr 이 0.7 이었는데, 2일 뒤 1.1 로 상승했다면 급성 신손상 1단계에 해당되며, 만일 적절한 치료를 시행하여 Cr 0.9 로 되었다면 기저치에 비해 0.3 이하로 상승하였기 때문에 완전 반응에 해당된다. 만일 0.9 가 아니라 1.5 로 더 상승하였다면 무반응이 된다. (기저치는 0.7 로 보면된다.)

...


2,3 단계 급성신손상 간경변 환자의 치료

  - 처음 1단계 급성 신손상 간경변 환자의 진행 혹은 초기에 2~3단계 급성 신손상 환자가 여기에 해당된다.
  - 이뇨제를 아직 복용 중이라면 이뇨제를 중단하고, 2일 동안 알부민 (1g/kg) 정맥 투여를 한다.
  - 이때 알부민 하루 투여량은 100 g 을 넘지 않도록 한다.
  - 알부민 투여는 급성 신손상의 감별 진단 및 Pre-renal 급성신손상의 치료를 위해서 사용한다.


HRS 의 기준도 바뀌었다. 이전 HRS 기준에는 Type 1 과 2 가 있었으나, 이제는 그러한 구분이 없어졌다. 간신증후군의 진단은 다음과 같다.

" 복수가 동반된 간경변증 환자에서 신기능 악화를 유발할 만한 다른 원인이 배제된 상태에서 급성신손상의 기준에 부합하면서 2일간의 이뇨제 중단 및 알부민 (1g/kg BWT/day, 하루 최대 100 g 까지) 를 사용하여 혈장량을 늘려도 급성신손상의 호전이 없는 경우를 간신증후군으로 진단한다. "

간신증후군의 최선의 치료방법은 간이식이다.
간신증후군에서 신기능 호전을 위해 Terlipressin 과 알부민 병용투여를 권장한다.





* 제한점 : 진단을 위해서는 기저치 Cr 이 있어야 한다. Terlipressin 의 보험 급여 기준은 Cr 2.5 부터이다.




* 관련 포스팅


끝.
2018-12-19 오후 9:22 - SJH


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