[MC] 빈맥성 부정맥 및 급사

빈맥성 부정맥 및 급사




A. fib (심방세동)


Anticoagulation

Mechanical heart valve (또는 Rheumatic valve) 이거나 moderate-severe mitral stenosis 가 있을 경우 Warfarin 을 사용해야 한다.
그렇지 않다면 Stroke risk 를 평가해야 한다. (CHA2DS2-VASc)
0점 (혹은 여자라서 1점) 이면 low risk 로 치료가 필요 없다. (ASA 도 불필요)
1점 (여자이면 2점) 이라면 논란이 있다. (유럽은 하라는 입장이고, 미국은 판단해서 하라는 입장)
2점 (여자이면 3점) 이상이면 anticoagulation 을 하는데, 최근 트렌드는 NOAC 을 사용하는 것이다.


Long-term rate control

EchoCG 를 시행하여 rate control 을 어떻게 할지 결정한다. Target 은 110 bpm 미만이다.
LVEF 가 40% 미만으로 떨어져 있을 경우 Beta blocker 와 Digoxin 을 사용할 수 있다. (CCB (Diltiazem 과 Verapamil 등) 는 심기능이 떨어져 있을 경우 사용하지 못한다.)
LVEF 가 40% 이상이라면 Beta blocker 와 Digoxin, CCB 를 모두 사용할 수 있다.
* Severe COPD, Asthma, Peripheral occlusive disease, Decompensated HF 가 없을 경우 beta blocker 를 사용할 수 있다.
* 보통은 Beta blocker 를 주로 사용하고, Digoxin 을 add 해서 쓰는 식이다.


Long-term rhythm control

HF (LVEF 40% 미만) 가 있을 경우에는 Amiodarone 만 사용가능하다.
Normal heart 에는 Dronedarone, Flecainide, Propafenone, Sotalol 을 사용할 수 있다.
Coronary artery disease 혹은 significant valvular heart disease (not HF) 인 환자의 경우 Dronedarone, Sotalol, Amiodarone 을 사용 할 수 있다.

* Wide QRS 일 때, V1 을 먼저 확인하여 Deep negative, wide 하게 내려가면 LBBB 패턴.

...



VT (심실빈맥)

Secondary prevention 으로서의 ICD insertion
MI 48시간 이 후 발생한 VF 혹은 Sustained VT 인 경우 Secondary prevention 을 위해 ICD insertion 을 시행한다. (Sustained VT --> 30초 이상 지속되는 VT 를 의미)
MI 48이 내 발생한 VF 혹은 Sustained VT 인 경우 좀 기다려 볼 수 있다. 경과 관찰 및 Medical Tx. 를 시행한다. (응급실에 MI 로 와서 VF arrest 나는 경우도 ICD 바로 넣지 않는다. 보험도 적용 안된다.)

* Non-sustained VT 일 경우 ICD 넣지 않는다. 임상적 판단시 Non sustained VT 는 큰 의미를 갖지 않는다. (HCMP 에서는 예외) 하지만 예후는 물론 상대적으로 좋지 않다. beta blocker 를 사용해볼 수도 있겠다.
* 비슷한 맥락으로 VPC 가 많이 나오는 경우도 아무 치료도 하지 않는다. (부정맥 약을 써봤더니 mortality 가 오히려 더 증가하였기 때문) 마찬가지로 예후는 상대적으로 좋지 않다.



Primary prevention 으로의 ICD insertion
--> Event 는 없었지만 high risk 이므로 넣어줘야 하는 경우
MI 든 DCMP 이든 이벤트 이 후 3개월 동안 충분히 적절한 medication Tx. 시행하였음에도 EF 이 떨어져 있을 경우 ICD 를 넣는다. (1년 이상의 기대 수명이 있는 경우에 시행한다.) 







Long QT syndrome

* RR 사이를 반으로 잘랐을 때 T wave 의 종료가 안되었을 경우 QT 가 늘어났다고 볼 수 있다.
실신을 하는 환자가 Long QT 가 있을 때 실신의 원인이 이것 때문인지, 다른 원인이 있는지 모르기 때문에 바로 ICD insertion 을 하지는 않는다. 처음에 해볼 수 있는 치료로 Beta blocker 가 증상 호전에 도움이 될 수 있다. Beta blocker 를 사용했음에도 Syncope 이 계속되거나 VT 이 생기는 경우 ICD 를 시행해볼 수 있다.(보험된다)



Brugada syndrome


Brugada synd. Type 1 인데, syncope 하면 ICD insertion 가능
(long QT syndrome 에서의 beta blocker 같은 약이 없다.)




* ICD 정리
1. VT/VF arrest 이면 무조건 ICD insertion
  - 단 reversible cause 는 제외한다. - AV block 으로 인한 Torsades, Hyperkalemia 로 인한 Arrest, MI 48시간 이내에 생긴 VT/VF 등
2. Sustained VT - LVEF 낮으면 ICD, 정상이면 Medical Tx. and/or Catheter ablation (ex. idiopathic VT 등)
3. Non-sustained VT - 임상적 판단시 의미는 없으나 HCMP 에서는 예외. (급사의 risk 를 높인다.)
4. PVC - 의미 없음.
5. Long QT syndrome - Beta blocker 먼저 사용해보고 안되면 ICD
6. Brugada Syndrome - type I 이고 Sustained VT 혹은 Recurrent Syncope 이 있으면 ICD


...



CRT
LBBB 이면 QRS 130 ms 일때 / RBBB 는 CRT 의 효과가 상대적으로 떨어져 QRS 150 ms 이상일 경우 기준이 된다.


* CRT 의 good responder

(1) wider QRS
(2) LBBB
(3) Female
(4) Non-ischemic
(5) Baseline LVEF 가 높을때
(6) high ventricular pacing %





* 관련포스팅


끝.
2018-12-19 오후 10:25 - SJH


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