[MI] 항균요법의 원칙

항균요법의 원칙




성인에서의 세균성 수막염

" 경험적 항생제 : 3rd cephalosporin + Vancomycin +- Ampicillin "

S. pneumoniae
  --> 우리나라의 경우 penicillin 내성이 매우 높다. (60%, 폐렴과 수막염의 내성 기준이 다르다.)
  --> 따라서 3세대 세파를 사용해보지만 내성율이 40% 정도에 달한다.
  --> 3세대 세파에 안들을 가능성을 고려하여 Vancomycin 을 같이 사용한다. (BBB 투과력이 떨어진다.)

N. meningitidis
K. pneumoniae

Listeria spp.
  --> Old age, Immunocompromised hosts 인 경우 cover 해야 한다. Ampicillin







MSSA, MRSA


* MSSA 의 TOC 는 Nafcillin, Cefazolin 이다.
  - 하지만 Meningitis 의 경우 반드시 nafcillin 을 사용해야 한다. (BBB 투과가 cefazolin 은 잘 되지 않는다.)

* Multidrug resistant MRSA
  - Vancomycin 을 사용한다.
  - 병원에 토착화된 MRSA 종류

* Community-associated MRSA
  - Susceptable 한 anti 를 선택하되, 약제 특성을 고려하여 선택한다.
  - Vancomycin : neprotoxicity 가 있다.
  - Fluoroquinolone : 단독으로 사용시 내성이 잘 생긴다.
  - Clindamycin 은 내성 잘 생기지 않는다.




UTI 에서 TMP-SMX 사용

--> UTI 에 사용하기 좋은 약이나 국내 내성율이 많아 감수성 검사를 시행한 후 사용할 수 있다.


...



Enterococcus Endocarditis


* MIC 와 MBC 의 개념

MIC (Minimal inhibitory concentration)
Broth dilution test 로 10^5~10^6 bacteria/mL 을 overnight culture 하여 항생제를 각각 0.5, 1, ,4, 8,16,43, 64 ug/mL 투입, 항생제 2 ug/mL 포함된 시험관까지 균이 자라났다면 MIC 는 4가 된다. 항생제별 MIC breakpoint 를 기준으로 이 값보다 낮으면 감수성이 있다고 보고한다. (Bacteriostatic effect)

MBC (Minimal Bactericidal Concentration)
위에서 균이 자라나지 않은 4, 8, 16, 43, 64 ug/mL 항생제 투여된 시험관을 antibiotic free agar containing media 에서 overnight incubation 할 경우 8 ug/mL 항생제 포함한 배지까지 colony 가 자라났다면 MBC 는 16 이 된다. 이는 Bactericidal effect 이다.



* Enterococcus spp. 의 특이점

따라서 대체로 MIC 보다 MBC 가 높은 것이 당연한데, 대체로 대부분의 경우 MIC 와 MBC 가 큰 차이가 나지 않는다. 따라서 MIC 를 기준으로 해도 웬만한 세균은 다 죽는다. 하지만 Enterococcus 의 경우 MIC 에 비해 MBC 가 매우 높은 세균이다. 어떤 susceptable 한 항생제라도 single 로 사용할 경우 Bacteriostatic 한 효과 뿐이다. 또한 intrinsic 내성이 있어 cefa, nafcillin, AG 모두 내성을 가지고 있다. 

그리고 ampicillin 과 Vancomycin 에 내성을 지닌 균주도 늘어가는 추세다. 보통 enterococcus 는 Amp S 인 경우 ampicillin 을 사용하며, Amp R 인 경우 Vancomycin 을 사용한다. Vancomycin R 인 경우에는 linezolild 를 사용한다.

항생제를 Combination 하는 근거에는 다음과 같은 것이 있다.
(1) Synergistic activity 를 통한 Bactericidal therapy
(2) 항생제 내성 출현의 방지
(3) Polymicrobial infection 가능성 고려
(4) 더 광범위한 항균범위

Enterococcus 의 경우에도 Synergy 가 있는 약제를 combination 해야 Bactericidal effect 를 가진다. 보통 combination Tx. 의 기본은 Cell wall 에 작용하는 Beta lactam 이나 Vancomycin 에다가 Cell wall 안으로 들어가 protein 합성을 막는 AG 조합이 가장 기본적인데, 따라서 Ampcillin S, Gentamicin high level S 인 Enterococcus endocarditis 라면 Ampicillin + Gentamicin 을 사용하면 된다.

AG 의 High level resistance 가 있는 경우 Synergy 효과 마저 없게 된다. 이 경우에는 ampicillin 과 ceftriaxone 을 같이 사용해볼 수 있다. 기본적으로 ceftriaxone 은 enterococcus 에 내성이나 Ampicillin 에 combination 했을때 synergy 를 보일 수 있기 때문이다.




* 관련 포스트

끝.
2018-12-20 오후 5:40 - SJH


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