[MP] 폐결핵, 비결핵항산성균

폐결핵, 비결핵항산성균




폐결핵


폐결핵의 진단



* 도말 음성 / 배양 음성 폐결핵

환자의 임상 증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵이 의심되지만, 
객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면서, 
항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응이 없고,
진료의사가 전기간의 결핵치료를 시행하기로 결정한 경우로 정의
--> 결핵치료를 시작했으면 반드시 완료하여야 한다.

도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 결과가 양성인 경우에는 결핵으로 확진이 가능하다. 하지만 배양결과가 음성이더라도, 결핵치료로 임상증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이면 진료의사가 임상적으로 판단하여 배양 음성 폐결핵으로 최종적으로 진단할 수 있다.




초치료 결과의 분류

* 실패 : 치료 5개월째 배양에서 양성이 나온 경우!


* IGRA 검사
예를 들어 nil 0.01, TB Ag 1.45, mitogen 12.0 이라면, TB Ag 과 nil 의 차이가 0.35 이상인 경우 positive 라고 함.

...





잠복결핵이 활동성 결핵으로 진행할 risk factor





전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자가 아닌 잠복결핵 치료 대상자

LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 시행한다(결핵발병 고위험군).
- HIV 감염인(IA)
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자(IIB)
- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
- 흉부 X선상 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우
- 모든 연령에서 최근 2년 내 감염이 확인된 경우(TST 또는 IGRA 양전이 확인된 경우)

LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 고려한다(결핵발병 중등도 위험군).
- 규폐증(IB)
- 장기간 스테로이드를 사용중이거나 사용예정자(IIB) (15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상사용하는 경우)
- 투석 중인 만성신부전(IIB)
- 당뇨병(IIB)
- 두경부암 및 혈액암
- 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)

흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변 있으며 아래의 조건을 만족하는 경우에는 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI 치료를 시행한다(IIA).
- HIV 감염인
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있으며 위의 중등도 위험군인 경우에는 LTBI 검사를 시행하여야 하며, 양성인 경우 LTBI 치료를 시행하고, 음성인 경우라도 LTBI 치료를 고려할 수 있다(IIB).




전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자 중 치료대상자

LTBI 검사 결과와 무관하게 (접촉 상황을 고려하여) LTBI 치료를 시행한다.
- HIV 감염인(IIA).

첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하며 접촉 종료 8주 후에 TST를 반복하여 LTBI 치료 지속 여부를 결정한다.
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

LTBI로 판명되면 치료를 시행한다.
- 65세 이하(3H1P1 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능)
- 학교, 군대, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우(IIB)
- 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우) (IIB)
- 투석 중인 만성신부전(IIB)
- 당뇨병(IIB)
- 두경부암 및 혈액암
- 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
- 규폐증(IB)
접촉자 검진 시 활동성 결핵 및 LTBI 검사는 모든 연령에 대하여 시행한다. 이전 지침에서 LTBI 검사는 결핵발병의 위험군이 아닌 경우에는 35세 이하로 한정하였었으며, 그 이유는 35세 초과에서는 LTBI 치료에 의한 이득보다 간독성의 발생에 의한 문제가 더 클 가능성이 있기 때문이다. 그러나 영국 NICE 지침도 나이 상한을 65세로 변경하였고, 새로이 권고되는 리파펜틴 포함 12회 치료법이 간독성의 빈도가 낮음을 고려하여 LTBI치료시 나이 제한은 잠복결핵감염의 치료 부분에서 표 2와 같이 제시하였다. 다만, 고령에서의 LTBI 치료의 근거가 부족함을 고려할 때 이는 임시적인 제안사항이며, 추후의 연구 결과에 따라 재조정이 필요할 것이다.





잠복결핵감염의 치료

LTBI 치료를 결정하기 전에 반드시 활동성 결핵의 가능성을 배제하여야 한다.
LTBI 표준치료는 이소니아지드(5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H)을 권고하나(IA), 리팜핀 4개월 요법(4R, IIB), 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법(3HR, IIB) 및 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴(3H1P1) 요법도 선택적으로 고려할 수 있다.
  - 이소니아지드(5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H)
  - 리팜핀 4개월 요법(4R, IIB)
  - 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법(3HR, IIB)
  - 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴(3H1P1) 요법 : 나이 상한없이 사용 가능.
접촉자 조사상 LTBI 양성이고 간독성의 위험인자가 없는 경우 9H/4R/3HR은 65세 이하에서 치료가능하며, 3H1P1는 나이 상한없이 사용 가능하다. 간독성의 위험인자가 있는 경우, 9H/4R/3HR은 35세 이하, 3H1P1는 65세 이하에서 치료 가능하나, 흉부 X선 이상소견이 있는 경우 3H1P1는 나이 제한없이 사용 가능하다.
최근 전염성 결핵 환자의 접촉자인 경우 약제 선택시 전염원(index case)의 약제감수성검사 결과를 참고한다.
LTBI 치료 전 기저 혈액검사를 시행하고 간독성의 위험군에서는 규칙적으로 혈액검사를 시행한다(IIA).
LTBI 치료 중 활동성 결핵이 발생하면 치료에 사용중인 약제를 포함하여 초치료 표준처방으로 치료를 시작한다(IIIA).

2017년 초 현재 국내에서 가족접촉자조사 검진에서 상병코드 Z20.1 (결핵에 접촉 및 노출)을 입력하면 잠복결핵감염 검진비가 지원되며, 상병코드 R76.80 (잠복결핵)을 입력하면 잠복결핵감염 치료비 중 요양급여본인부담금 전액(비급여항목과 건강보험 100분의 100, 본인부담금은 제외)이 지원된다.




...


비결핵항산성균 (NTM)

NTM 진단 기준

Clinical
(1) Pulmonary sx., nodular or cavitary opcities on CXR or HRCT
  --> shows multifocal bronchiectasis with multiple small nodules
(2) And, Appropriate exclusion of other Dx.

Microbiologic
(1) Sputum sample 에서 적어도 2회 이상 양성인 culture
(2) Bronchial washing, 또는 Lavage 에서 양성이 나올 경우
(3) TBLB or 다른 lung bx. 에서 Mycobacteria 의 조직학적 특성 (Granulomatous inflammation or AFB) 이 있고, NTM culture 에서 positive





비결핵항산균 폐질환의 치료

진단 자체가 치료를 해야하는 의미는 아니다. 치료에 따른 이득이 예상될 때 치료를 시작한다.
  - 증상이 심한 경우
  - 병변이 진행성인 경우

치료를 고려하기로 하였으면, NTM 의 spp 를 identification 후 치료 약제를 결정한다.





* MAC 치료

Non-cavitary nodular bronchiectatic form
  - Clarithromycin 1000 mg or Azithromycin 500mg 일주일에 3번 복용
  - Plus Ethambutol 25mg/kg 일주일에 3번 복용
  - Plus Rifampin 600 mg 일주일에 3번 복용
  (Cavity 가 없는 경우 주 3회 치료도 가능.)

Fibrocavitary form or cavitary nodular bronchiectatic form
  - Clarithromycin 1000 mg or Azithromycin 250 mg daily
  - Plus Ethambutol 15mg/kg daily
  - Plus Rifampin 450-600 mg daily
  - and/or Streptomycin 10-15 mg/kg IM 일주일에 3번 또는 Amikacin 10~15mg/kg IV 일주일에 3번

  --> 치료 기간은 sputum 에서 균이 음전된지 12개월간



* M. abscessus complex 치료

중년 이상의 비흡연자 여성
MAC 폐질환의 nodular bronchiectatic form 과 유사

MAC 폐질환과 관련성이 있다.
  - 과거 MAC 폐질환의 과거력이 15% 환자에게서 확인됨.
  - MAC 폐질환으로 치료받는 환자의 30% 에서 M. abscessus 가 양성

Subspecies
  - M. abscessus
  - M. massiliense
  - M. Bolletii

--> spp 구분이 중요한 이유는 induced resistance
(X-ray 반응이나 microbiologic response 에서 차이가 난다.)



치료

  - Macrolide 를 제외한 대부분의 경구약제에 내성
  - 효과가 입증된 치료 방법은 아직 없음.
  - 국한된 병소를 갖는경우 약물치료와 함께 수술적 치료를 고려

    --> Clarithromycin (1g/day) or Azithromycin 250mg daily
    --> Plus Amikacin 10~15 mg/kg IV daily
    --> Plus Cefoxitin (upto 12 g/IV) or Imipenem 1~2g/day IV




* 관련 포스트 :


끝.
2018-12-21 오후 2:22 - SJH


'01_의학 상식 > 015_호흡기알레르기' 카테고리의 다른 글

[MP] 알레르기 비염  (0) 2018.12.23
[MP] 폐렴  (0) 2018.12.23
[MP] 폐결핵, 비결핵항산성균  (0) 2018.12.23
[MP] 약물 알레르기  (0) 2018.12.22
[MP] 간질성 폐질환 및 직업성 폐질환  (0) 2018.12.22
만성 기침 (Chronic Cough)  (1) 2018.12.03

댓글(0)

Designed by JB FACTORY