[MP] 폐렴

폐렴



* CURB-65


0-1 : 외래 치료 가능
2 : 입원 치료
3 : ICU 입원 고려






CAP 의 치료

경험적 항생제로 Beta lactam 이나 Respiratory fluoroquinolone 사용한다.
(다만 결핵을 배제할 수 없을 경우에는 Respiratory fluoroquinolone 의 경험적 사용을 피한다.)
이전에 가이드였던 Beta lactam + Macrolide 는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 사용한다.


* Ciprofloxacin 은 respiratory quinolone 이 아니다!
* 우리나라에서 pneumococcus 에서의 macrolide 내성률이 높기 때문에 단독 사용은 안된다.
* 또한 최근 우리나라와 일본에서 Mycoplasma pneumoniae 의 Macrolide 내성이 점차 증가하는 추세여서 폐렴에서 macrolide 의 역할이 점차 줄어드는 모습이다.



* 검사 방법

Sputum 검체의 적정성 기준
  : Squamous epithelieal cell 이 적고 (<10개/LPF), PMN 이 많아야 (>25개/LPF) acceptable 한 검체이다.
IgG C. pneumoniae - 3주 정도 뒤 회복기 titer 가 4배 이상 증가해야 원인균으로 볼 수 있다.
Sputum multiplex PCR 에서 Mycoplasma pneumoniae 확인되면 원인균이다. Mycoplasma 는 정상 세균총도 아니다. Mycoplasma pneumonia 의 gold standard 검사는 PCR 이다.


...



HAP (not VAP) 치료




* High risk mortality 가 아니고, MRSA 의 가능성도 낮은 경우
  - Pip/Tazo 4.5g q 6hrs
  - or Cefepime 2g q 8hrs
  - or Levofloxacin 750 mg daily
  - or Imipenem 500mg q6hrs, Meropenem 1g q8hrs



* MRSA 의 가능성이 높은 경우 
  - Pip/Tazo 4.5g q 6hrs
  - or Cefepime or Ceftazidime 2g q 8hrs
  - or Levofloxacin 750 mg daily, Ciprofloxacin 400mg q8hrs
  - or Imipenem 500mg q6hrs, Meropenem 1g q8hrs
  - or Azitreonam 2g q8hrs

에 추가로 Vancomycin 15mg/kg IV q 8~12hrs (Trough level 이 15~20 mg/mL 이 목표)
severre 한 경우 25~30mg/kg dose 를 1회 loading 할 것을 고려.
또는 Linezolid 600 mg IV q12hrs

* Risk factors for MRSA
(1) 90일 이내에 IV anti 사용한 경우
(2) S. aureus 의 20%가 MRSA 인 지역 혹은 유병을 모를 경우
(3) Risk factors for motality




* High risk mortality or MDR P. aeruginosa risk 인 경우
(= HAP 에서 Mortaility risk 혹은 MDR P. aeruginosa 위험이 있고, MRSA 위험이 있을 경우)
--> anti pseudomanal effect 가 있는 항생제 2개 + Vancomycin (MRSA cover)
--> Ex. > Cefepime + Ciprofloxacin + Vancomycin

  - Pip/Tazo 4.5g q 6hrs
  - or Cefepime or Ceftazidime 2g q 8hrs
  - or Levofloxacin 750 mg daily, Ciprofloxacin 400mg q8hrs
  - or Imipenem 500mg q6hrs, Meropenem 1g q8hrs
  - or Amikacin 15-20 mg/kg IV daily, Gentamicin 5-7 mg/kg IV daily, Tobramycin 5-7 mg/kg IV daily
  - or Azitreonam 2g q8hrs
(이 중에 2가지를 선택한다. Beta lactam 만 2가지를 선택하는 것은 피한다.)

에 추가로 Vancomycin 15mg/kg IV q 8~12hrs (Trough level 이 15~20 mg/mL 이 목표)
severre 한 경우 25~30mg/kg dose 를 1회 loading 할 것을 고려.
또는 Linezolid 600 mg IV q12hrs

* Risk factor for mortality
(1) Ventilatory support 가 필요
(2) Pneumonia septic shock

* Risk for MDR P.aeruginosa
(1) 90일 이내에 IV anti
(2) Structural lung disease (Bronchiectasia 등)


...



Adenovirus pneumonia

주요 임상 증상

고열을 동반한 인후염이 선행 (40도는 30%, 39도는 75%)
Endemic 하게 집단 발생이 가능 (특히 신병 훈련소), 호흡기 전파 및 접촉 전파 가능
백혈구 감소증, 혈소판 감소증이 50% 에서 동반, AST,ALT 약간 상승 가능
영상 소견에서 influenza 등의 바이러스 폐렴과는 다른 consolidation 및 GGO
중증으로 진행하는 경우 cidofovir 를 사용 (1% 이내로 ARDS 로 진행 가능함.)
기존의 CURB65, PSI score 로 중증도 평가가 불가능
자연경과는 발열기간 6일, 발열이 지속되기까지는 WBC, CXR 이 계속 악화
중증으로 진행하는 환자의 특징은 열이 지속되고, WBC, PLT 가 회복되지 않는다.


영상 특징
--> 가운데 consolidation 있고, 주변에 GGO 형태의 특징적인 패턴





우리나라 국군 훈련병 폐렴의 원인균
--> 대부분 adenovirus 이고, 일부 Mycoplasma
--> S. pneumoniae 는 거의 없다. (백신)



* 관련 포스팅 : 


끝.
2018-12-21 오후 3:07 - SJH


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