[ME] 요붕증, SIADH


요붕증, SIADH



다뇨 (Polyuria)
하루 3L 이상 혹은 50 mL/kg/day 이상 소변 볼 때.




* 해리슨 20판 polyuria 표

Polyuria 환자에서 Urine Osm 이 250 미만일 경우 (수분이뇨일 경우)
Water deprivation test 혹은 Serum ADH level 을 체크해봐야 한다.





AVP 의 분비 조절



Osmotic regulation (주된 조절) - 분비 자극은 주로 Osmotic regulation 으로
  - Osmoreceptor 는 hypothalamic cell 에 위치
  - Na 와 Glucose, Urea 에 sensitive 하다.
  - AVP 분비의 Set point : Plasma Osm 280 또는 Na 135 이상일 때 분비되기 시작한다.
    --> 2~4% 만 높아져도 maximal antidiuresis 를 보인다.

Volume and pressure regulation
  - High pressure arterial baroreceptor : aortic arch, carotid sinus
  - Low pressure volume receptor : Atria, Pulmonary veonous system






* DI 의 감별진단


--> 임신이 되면 oxytocin 을 분해하는 enzyme 으로 인해 ADH 도 같이 분해가 되는데 (구조가 비슷하여) 정상적인 상황에서는 보상을 하여 ADH 생산이 증가하나, 그러한 보상이 되지 않을 경우 DI 가 생길 수 있다. Demopressin 으로 치료하며, 출산 후에는 저절로 좋아진다.

...




* AVP 를 측정하여...

(1) AVP 가 높아있으면 Nephrogenic DI
  - 소변은 많이 보는데, Plasma Osm 이 높은 정상이면서, Baseline ADH 가 상승되어 있는 것이 특징

(2) AVP 가 낮으면 Central DI 혹은 Primary polydipsia 를 의심할 수 있다.
  - Primary polydipsia 는 serum Osm 이 정상이거나 낮은 정상일 수 있다.
  - 감별을 위해 Dehydration test 나 Brain MRI 를 촬영해 볼 수 있다.
  - Brain MRI 에서 pituitary gl. posterior part 에 Bright spot 이 정상적으로 보이는데, 이 부분이 AVP 가 저장된 곳이다. 이런 부분이 없으면 Central DI 로 생각해볼 수 있다. (소아에서 dehydration test 는 하기 힘들기 때문에 MRI 를 촬영하여 감별해 볼 수 있겠다.)






탈수검사 (Dehydration Test, 수분제한 검사)

요붕증 진단의 gold standard
기저 혈청 osm 과 Na 가 정상일 경우 유용하다.

* 검사방법
시작시 소변과 혈장의 삼투압을 측정한 후 8시간 정도 수분을 제한하며 소변과 혈장의 삼투압을 측정한다.
검사 종료 기준을 확인 후 AVP 를 피하주사 혹은 DDAVP 를 비강 내 분부
이 후 2~3시간 정도 소변과 혈장의 삼투압을 측정한다.

* 검사 종료 기준 (소변의 안정화)
  - 3시간 연속 측정한 삼투압 농도의 증가가 30 mosm/kg 이내일때
  - 체중감소가 2kg 또는 3~5% 이상일 때
  - 혈중 삼투압이 300 mosm/kg 이상일 때
  - 임상 증상이 악화

* 요즈음에는 AVP 의 검사 정확도가 발전하여 생략하기도 한다.





수분제한검사의 해석



* 정상은 수분제한 후 Urine Osm 이 2~4배 증가. AVP 투여 후 Urine Osm 이 10% 미만으로 증가
* Complete central DI : 수분제한 후 Urine Osm 이 300 mOsm/kg 미만, AVP 투여 후 Urine Osm 이 50% 이상 증가
* Nephrogenic DI : 수분제한 후 Urine Osm 이 300 mOsm/kg 미만, 수분제한 후 plasma AVP 가 5pg/mL 이상으로 증가, AVP 투여 후 Urine Osm 의 증가는 없음.




* Partial Central DI 와 Primary polydipsia 가 헷갈릴 수 있는데...


그래도 감별이 어려울 때는 그냥 Desmopressin 치료를 시작해보라.
--> 반응이 있으면 Partial central DI, 반응이 없으면 Primary polydipsia




요붕증의 치료

* Central DI : Desmopressin
--> Desmopressin 은 Vasopressin 의 agonist 로 작용시간을 길게 만들었다.

* Nephrogenic DI : Thiazide diuretics, Indomethasin, Chlorothiazide, Amiloride
--> Nephrogenic DI 때 Thiazide 를 사용하는 이유는 Proximal tubule 에서 Na 재흡수가 증가되고 Na 가 재흡수 되면서 water 도 같이 재흡수 되어 Collecting duct 까지 도달하는 수분의 양을 감소시키므로서 소변의 양을 줄이는 효과가 있다.

* Gestational DI : Desmopressin

* Primary polydipsia : 수분제한


...



SIADH 의 원인




SIADH 치료

원인치료
저나트륨 교정
  - 수분제한
  - 3% saline
  - Vasopressin receptor antagonist (Conivaptan, Tolvaptan)
  - Chronic SIADH : Democlocycline, Lithium, Fludrocortisone
  - 빠른 교정시 CPM 발생 위험.




증상이 없는 경우는 원인 질환을 교정하는 것이 우선.
증상이 있어 빨리 교정이 필요한 경우에는 수분제한, Conivaptan (V1, V2 모두 blocker 하여 좀더 빠른 효과를 나타냄), 3% saline 투여 with furosemide 를 시행해 볼 수 있다.



* 관련 포스팅 : 


끝.
2018-12-21 오후 4:11 - SJH


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