[MH] 급성 골수성 백혈병 (AML, Acute myeloid leukemia)

급성 골수성 백혈병 (AML, Acute myeloid leukemia)


" AML 은 굉장히 Heterogeneous disorder 이다. "



AML 의 진단

BM and/or PB 에서 20% 이상 blasts 가 관찰될 때.

Flow cytometry
Flow cytometry 에서 2개 이상의 myeloid marker 가 양성이고, 2개 미만의 lymphoid marker 가 양성.
--> Flow cytometry 결과를 통해 myeloid 면 AML, lymphoid 면 ALL 을 컨펌을 하게됨.
--> CD34 and HLA-DR are negative in APL

Genetic analysis
Cytogenetics (should be obtained preferably within 5-7 days)
Screening for gene mutations : NPM1, CEBPA, RUNX1, FLT3, TP53, ASXL1
Screening for gene rearrangements : PML-RARA, CBFB-MYH11, RUNX1-RUNX1T1, BCR-ABL1, other fusion genes

* AML 진단시 Lumbar puncture 는 필수적이지 않다. routine 으로 하지 않는다. 특히 증상이 없는 환자에게 시행하는 것은 권고되지 않는다. Puncture 시에 circulating AML 세포들이 유입될 수 있기 때문이다. 




AML 의 분류


앞의 4가지 카테고리가 중요하다. (나머지는 매우 드문 종류이다.)

첫번째 AML with recurrent genetic abnormalities 의 경우 특정 유전자 변형이 예후와 관련되어 있는 AML 종류를 묶은 것이다.

두번째 AML with MRC 의 경우 AML 환자 중에서 dysplasia 가 있거나, MDS 환자에서 AML 이 생기거나, MDS 에서 호발하는 유전자 이상이 있는 AML 의 경우를 따로 묶어 놓은 것이다. 이러한 경우 상대적으로 예후가 좋지 않다.

세번째 therapy-related myeloid neoplasm 의 경우 solid cancer 의 항암치료 후 수년 뒤 AML 이 생기는 경우가 있는데, 항암 약제가 BM 에 영향을 주어 발생한 것이다.

네번째 AML, NOS 는 앞에 3그룹에 해당되지 않는 경우를 형태를 보고 분류를 해놓은 것이다.


...



AML 환자에서 일부에 있어서는 유전이 될 가능성이 있다. (Germline mutation) 가족간 donor selection 시 이러한 정보를 이용할 수 있겠다.




AML 의 Risk assessment

치료를 위해서는 risk assessment 를 해야한다.



Mutation 에 따라 3가지 그룹으로 나뉜다.

특히 NPM1, FLT3-ITD mutation 이 중요한데, 이는 정상 염색체인 환자에서 주로 발생하며, 이러한 환자에서 이 둘 유전자의 존재 여부를 확인하여 예후가 좋은지, 나쁜지를 판단할 수 있다. 특히 FLT3-ITD 의 경우 mutation 의 양이 많을 수록 예후가 나빠진다. NPM1 mutation 과 같이 있는 경우 intermediate risk group 에 들어가게 된다. (allelic ratio 가 0.5 이상은 되어야 의미가 있다. Poor risk)

* Midostaurin : FLT3-ITD inhibitor, 단독요법이 아닌 기존 항암치료와 combination 하여 사용할 수 있다. chemoTx. 후 maintenance 때 사용할 수 있다. 동종조혈모세포 이식이 불가할 때 고려해볼 수 있겠다.


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AML 의 치료

Patient-specific -- induction mortality
  - Age, Comorbidities, Perfomance status

Disease-specific -- Resistance
  - Cytogenetic molecular
  - Antecedent hematologic disorder (MDS, MPN, etc.)
  - MRD phenotype

Induction
  - Cytarabine + Anthracycline

Postremission therapy
  - Chemotherapy
  - Auto HSCT
  - Allo HSCT

Age (60세 기준) +- Performance status 및 risk stratification by karyotype & genotype 에 따라 postremission therapy 의 종류가 결정됨.
intermediate, adverse risk group 은 동종조혈모세포 이식이 원칙임.
Favorable risk group 은 chemoTx. only 가 원칙이긴한데, 완벽한 것은 아니어서 자가조혈모세포를 이식하기도 한다.

...




Acute promyelocytic leukemia

Hematologic emergency
  - DIC 의 위험이 크기 때문에 혈액학적 응급 질환임.
  - 의심되면 바로 ATRA 치료를 시작.
10~15% of AML
Median age at diagnosis : 40 세
Coagulopathy and hemorrhage
t(15;17)
PML/RAR-alpha fusion transcripts





APL 의 치료

Conventional ChemoTx. : ATRA + Anthracycline 였지만,
최근에 ATRA + Arsenic trioxide 로 치료 했을 때 효과가 기존 치료보다 적지 않았으며 부작용은 훨씬 적었다는 보고. (Neutropenia, Thrombocytopenia 등의 부작용이 적었다.)



APL 이 진단된 Low risk 환자의 경우 (진단 당시 WBC 가 높지 않은 경우) ATRA + Arsenic trioxide 가 1차 치료이다. (국내에서는 아직 보험이 안된다.)

진단 당시 WBC 가 높은, high risk APL 의 경우 데이터가 부족하지만, 
ATRA + Arsenic trioxide 에다가 Gemtuzumab ozogamicin 이나 Idarubicin 등의 약제를 추가하여 사용하는 것을 권장하고 있다.




Elderly AML

나이가 들수록 유병률이 높고, 치료 반응도 좋지 않다.
  --> intensive chemoTx. induction 를 견딜수 있는 환자를 선별해야 한다.
  --> 어차피 치료 성적이 좋지 않기 때문에 Adverse risk group 이거나, 고령 (특히 75세 이상... 기준이 명확한 것은 아님) 에서 MDS 처럼 Hypermethylating agent 를 사용할 수도 있다. (--> Azacitidine, Decitabine)




* 관련 포스팅 : 


끝.
2018-12-22 오전 12:46 - SJH


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