[MN] 급성신손상

급성신손상



Definition




Urine volume
Urine volume 을 결정하는 것은 Tubule 이다.
하루 180L 정도가 여과되어 Urine 으로 나오는 것은 1%인 1.8L 정도만 나온다.
(AKI 라고 해서 Urine 양이 다 줄어드는 것은 아니다.)

Oliguria : 500 ml/day 이하

Anuria : 100 ml/day 이하

Total anuria : Urine output 이 ZERO
  - Urethral obstruction, Bilateral ureter obs. Bilateral Glomerular sclerosis, Bilateral renal artery obs. 등을 고려.




K-DIGO 의 AKI stage


* 회복에 초점을 맞춘, ICU 환자나 Septic AKI 의 setting 으로 나눈 것임.
* 외래 환자나 일반 병실 환자의 경우 원인에 focus 를 맞춰야 한다.


...


Prerenal Azotemia vs. Prerenal ATN


* Prerenal azotemia
  - Tubule 의 기능은 정상
  - Reversible 하여 hydration 하면 호전됨.
  - 치료없이 시간이 지나면 ischemic ATN 으로 악화 (hydration 해도 호전 안됨. - Tubular necrosis)


* Sepsis 에서 AKI (intrinsic) 발생 원인
  - Systemic vasodilation
  - Intrarenal vasoconstriction


* ATN 에서 Oliguria 의 기전
  - Tubule obstruction
  - Tubular leakage
  - Tubular Glomerular feedback


* Polarity reversal
  --> Tubule 의 damage 로 발생, urine 내 Na 이 증가. Loop of henle 지나면서 JGA 에서 sensing, Apperent flow 가 감소됨. Urine volume 이 감소됨.


* Mannitol
  - Tubule 의 swelling 을 유발, Obstruction 발생.



* NSAIDs, ACEi, ARB 또한 prerenal azotemia 를 유발할 수 있다.
* 그 외 설사, Hyperglycemia 로 인한 osmotic diuresis 또한 prerenal azotemia 를 유발할 수 있다.




















...


급성 신부전인가 만성 신부전인가?

--> FENa, 신장 초음파
--> history of lag, Bone scan....



FENa 가 애매한 경우

FENa 가 1 이상인데, Prerenal AKI 인 경우
  : tubule 로 Na 이 분비되는 경우, 대부분 이뇨제를 쓰는 경우가 흔하다.
--> 이럴 때는 FEurea 를 구하면 된다.

그 외 alkalosis 혹은 transient ischemia 가 왔다가 풀린 경우... 등




EGDT (Early Goal Directed therapy, 2012)

  - 처음 6시간 동안의 Protocolized Tx.
  - CVP 8-12 mmHg
  - MAP 65 mmHg 이상
  - Urine output 0.5 ml/kg/hr 이상
  - ScvO2 70% 이상
  - Lactate normalization
  - Reevaluation by 6 hrs (6시간 마다 재평가)




CRRT vs. Intermitent HD

CRRT 가 더 좋은 경우 2가지
(1) Hemodynamically unstable
(2) Acute brain injury or other causes of IICP or Generalized brain edema

* CRRT dose 는 20~25 ml/kg/h 정도
* HD 의 경우 weekly Kt/V 3.9




Contrast induced nephropathy

--> 핵심은 ischemia


high osmole 조영제 보다 iso-osm 이나 low osmole 조영제가 훨씬 신손상이 적었다.

80% 환자에서 24시간 안에 Cr 증가가 보인다.
48~72시간 후에 peak 를 보이고 약 2주 안에 정상화 된다.
특히 악화되어 투석이 필요한 환자의 대부분은 첫 24시간 안에 Cr 증가를 심하게 보이는 것이 특징이다. (투석이 필요한 환자는 0.5~1.0 % 정도)



* Risk factor

  - intra-arterial 조영제 주입 전 eGFR 이 60 미만
  - intra-venous 조영제 주입 전 eGFR 이 45 미만
  - 특정 상황이 동반되었을 경우
    --> DM nephropathy
    --> Dehydration
    --> CHF and low LVEF
    --> Recent MI (24시간 이내)
    --> IABP
    --> Peri-procedural hypotension
    --> Low Hct level
    --> 70세 이상
    --> nephrotoxic drug 를 투여 중.

가장 중요한 risk factor 는 Cr level 이다.
GFR 이 20 미만인 경우 CIN 가 7~8배 증가된다.
따라서 GFR 이 25 미만이면 위험이 높으므로, 꼭 CT 를 찍어야 할지 재고해봐야 한다.


* 예방 : 
  - iso-osmolar or low osmolar iodinated contrast 를 사용
  - oral NAC, IV isotonic crystalloids




* 관련 포스팅 :


끝.
2018-12-20 오후 12:00 - SJH


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