[MG] 만성 C 형 간염 (Pan-genotypic DAA 를 중심으로)

만성 C 형 간염 (Pan-genotypic DAA 를 중심으로)




HCV 검사 결과의 해석




HCV 유전자형 (Genotype), 유전자 아형 (Subtype)

1형부터 6형까지의 6개 유전자형
유전자 아형은 소문자로 표시
국내에서는 1b (45-59%), 2a (26-51%) 가 흔하다.
역학연구 및 항바이러스 치료 반응 예측
치료제 및 치료기간, 약물 용량을 결정하기 위해 치료 전 반드시 시행해야 한다.




HCV 약제 내성 검사

Resistance-Associated substitutions ; RAS
HCV 자연사 중에도 발생할 수 있고, 치료 중에 약물에 의해 발생가능하다.
일부 약제의 경우 치료 성공률이 유의하게 감소하여 문제가 된다.






진단 알고리즘


치료의 반응, 기간을 결정하기 위해 fibrosis 여부를 결정하는 것이 중요하다.
Gold standard는 liver biopsy 이지만 최근 비침습적 검사들이 많이 개발되었다.
Fibroscan 은 E score 가 보통 12 kPa 가 넘어가면 간경변증을 시사한다.
유전자형, 간경변증 여부, 과거 치료경험 유무에 대해 정리를 한 후 치료방법을 결정한다.



...



현재 승인된 DAAs





DAA regimen (Genotype 1, 4, 5, 6) - 2017년 여름 이전





DAA regimen (Genotype 2, 3) - 2017년 여름 이전



...


Pan-genotypic DAA regimen 이 등장했다.

Glecaprevir / Pibrentasvir (GLE/PIB) 
Sofosbuvir / Velpatasvir (SOF/VEL)
Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevir (SOF/VEL/VOX)

--> 추가로 승인됨!!


* GLE/PIB
GLE/PIB 의 경우 HCV genotype 1~6 모두에 사용 가능하며, 8주 요법으로 99~100% 의 SVR 을 보여주었다.
LC 가 동반된 경우 12주 요법으로 99~100% 의 SVR 을 보여주었다.
다만 Genotype 3 의 경우 이전 치료력이 있는 환자에서16주로 연장하여 치료하는 것이 SVR 이 될 확률이 높았다. (91% --> 95%)
--> HCV 1~6형에 8주 요법 가능, CKD 환자에서도 사용 가능.
--> LC 환자는 12주 요법
--> 이전 치료력이 있는 3형은 16주 요법


* SOF/VEL
SOF/VEL 의 경우에도 아직 우리나라에 들어오지는 않았지만, 12주 사용시 HCV genotype 1~6 모두에 95% 이상의 SVR 을 보여주었다.
--> HCV 1~6형에 12주 요법 (LC 환자도 12주)


* SOF/VEL/VOX 
SOF/VEL 12주와 SOF/VEL/VOX 8주 요법을 비교했을 때, 각각 98%과 95% 로 차이가 나 동등하지 않았다. 초치료로는 사용하지 않는다. 정리하면 초치료로는 SOF/VEL 12주를 우선 쓰고, 이전 DAA 치료에 효과가 없었던 환자에서 사용할 때는 SOF/VEL/VOX 를 사용하는 것이 좋겠다.
--> 이전 DAA 치료 실패 환자에서 선택할 수 있는 가장 좋은 치료 옵션!




Pan-genotypic DAA regimens



...


DAA therapy in patients with CKD

CKD 1,2,3 에서는 용량 조절이 필요 없다.
Sofosbuvir 의 경우 GFR 30 미만에서는 사용 불가하다.
Ribavirin 도 CKD 있을 때 사용하기 힘들다.
따라서 CKD 에서는 SOF-Free DAA regimen 을 사용한다.

Grazoprevir / Elbasvir --> 1, 4형에만 효과
Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir +- Dasabuvir --> 1, 4형에만 효과
Glecaprevir / Pibrentasvir
--> GLE/PIB 는 모든 유전자 형에 효과, 8주도 가능할 것으로 보고 있다. 이전 치료 경험이 있는 Genotype 3 의 경우에는 16주




DAA therapy in patients with decompensated cirrhosis (CTP B or C)

Previr 는 모두 배제하라. (간으로 대사)
추천 Regimens : SOF + NS5A inhibitor (VEL/LED/DCV) +- RBV
(Ribavirin 같이 사용하면 12주, Ribavirin 사용 불가시 기간을 늘려 24주)

Genotype 2 에서 LC 가 있을 때, SOF/RBV 12 주보다 16 주를 쓰는 것이 SVR 확률을 좀 더 높였다. 
(LC 없을 때는 91% vs 93%, LC 환자에서는 79% vs 83%) 따라서 16주를 권고하고 있다. 하지만 90% 수준밖에 안되기 때문에 새로운 치료제가 필요하다.
--> SOF/RBV 를 사용할 때에는 LC 없을 때는 12주, LC 있을 때는 16주를 사용하고,

DCV/SOF 16~24주를 사용할 수 있겠고, 
SOF/VEL 이나 GLE/PIB 를 사용하여 치료한 것이 훨씬 더 우수한 SVR 확률을 보여주었다.
SOF/VEL 은 LC 유무에 상관없이 12주
GLE/PIB 은 LC 없을 때는 8주, LC 있을 때는 12주를 사용한다.


--> Ribavirin 같이 사용하면 12주, Ribavirin 사용 불가시 기간을 늘려 24주





--> 많이 진행된 decompensated LC 의 경우 LT 를 먼저 하고 DAA 를 사용할 것을 고려해야 한다. (삶의 질이 나쁘기 때문에.)



* 관련 포스팅 :

끝.
2018-12-25 오후 8:31 - SJH


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