[MH] 다발성 골수종


다발성 골수종



Reverse A/G ratio

Monoclonal gammopathy
  - Proliferation of a single clone of plasma cells
  - Plasma cell disorders
  - B cell lymphoproliferative disorders

Polyclonal gammopathy
  - infectious, inflammatory, reactive process
  - Liver disease
  - Connective tissue disease
  - Chronic infection
  - Hematologic disorders
  - Non-hematologic malignancies




Investigation for monoclonal gammopathy

  - Serum PEP and immunofixation
  - Quantitiative serum Ig levels (IgG, IgA, IgM)
  - 24hr-urine PEP and immunofixation
  - Serum free light chain and ratio
  - immunofixation for IgD or IgE in select cases
    --> IgD, IgE 에 대해 immunofixation 검사를 하고 싶다면 따로 요청해야 한다.




혈청 경쇄 검사 (Serum free light chain)

Normal levels
  - Free kappa light chains - 3.3~19.4 mg/L
  - Free lambda light chains - 5.7~26.3 mg/L
  - Ratio of kappa to lambda FLCs - 0.26~1.65 (신장기능이 정상일 때.)

Renal insufficiency 가 있는 환자에서는.
  - Ratio of kappa to lambda FLCs 가 3.1까지 높을 수도 있따.
  --> 24시간 Urine PEP/IFE (보완 방법으로 24시간 urine 에서 PEP/IFE 를 구한다.)

* Urine IFE 보다는 serum 으로 하는 검사가 더 sensitive 하다.
monoclonal gammopathy 인지 확인하려면 serum PEP/IFE & serum FLC assay 를 시행한다.

...




Monoclonal gammopathy - Plasma cell neoplasms

  - MGUS (non-IgM MGUS)
  - Smoldering multiple myeloma (=Asymptomatic myeloma)
  - Symptomatic multiple myeloma (=Plasma cell myeloma)
  - Solitary plasmacytoma
  - POEMS syndrome
  - Primary amyloidosis
  - Plasma cell leukemia

* MGUS 가 57% 정도로 가장 많다.
* 50세 이상의 1%, 75세 이상의 10% 가 MGUS 이다.




진단기준 (IMWG 2014)



* Hypercalcemia : 
serum Ca > 0.25 mmol/L (>1mg/dL) higher than the upper limit of normal or >2.75 mmol/L (>11mg/dL)

* Renal insufficiency :
CCr < 40 mL/min or Serum Cr > 177 umol/L (>2mg/dL)

* Anemia : 
Hb > 20g/L below lower limit of normal, or a Hb < 100 g/L

* Bone lesions : 
one or more osteolytic lesions on skeletal radiography, CT, or PET-CT



Non-IgM MGUS --> MM
IgM MGUS --> WM, IgM myeloma
Light chain MGUS --> Light chain myeloma, AL amyloidosis, LCDD

MGUS 에서 1년에 1%씩 Myeloma 로 진행한다.
SMM 의 경우 증상이 없지만, 첫 5년 이내에 1년에 10% 씩 MM 으로 진행





* 빨리 진행하는 Smoldering Multiple myeloma 의 특성

BM 60% 이상 2년이내 90%
Serum involved/uninvolved free light chain ratio 가 100 이상일 때 (kappa type)
lambda type 인 경우 0.01 이하로 감소 2년내 80% 진행
MRI 에서 focal lesion 이 2개 이상인 경우 2년내 70% 가 진행
--> MM 으로 간주하고 치료하는 것이 좋겠다.
--> 2014년도 IMWG 진단기준에 포함이 되었다.

...



Multiple myeloma (plasma cell myeloma)

전체 암의 1% 이며, 혈액암 중에 2번째로 흔한 암.
(국내 Lymphoma 다음으로 2번째로 흔한 혈액암)
진단의 중간나이는 70세경
65세 미만은 37%
65~72세는 26%
75세 이상은 37%
남자에서 더 흔하다.



항암치료에 잘 듣지만, 간헐적으로 relapse 하다가 이 후 결국 refractory relapse 가 됨.
혈액학적으로 incurable disease 로 간주됨.

15~20% 의 경우에서 light chain 만 분비되는 Myeloma 가 있다.
A/G ratio 역전 안되있고,
Serum PEP 에서는 M 단백이 없는데, Urine PEP 에서는 light chain 이 많이 분비되고 있음.





Pathogenesis of MM


BM 의 변화 --> MGUS 발생 --> 이차적인 변화 --> Myeloma 로 변화





Clinical features of MM

C : Hypercalcemia (28%)
R : Renal disease (48%) - hypercalcemia, cast neprhopathy
A : Anemia (73%) - BM infiltration, kidney damage
B : Bone pain (60%)

Neurologic Symptoms : hypercalcemia, nerve compression
Recurrent infection (pneumonia, UTI) : Hypogammaglobulinemia
Bleeding tendency
Hyperviscositiy syndrome






예후예측 (Staging system for MM)

ISS 와 revised ISS 를 사용


* Chromosomal abnormalities by FISH
  - Standard risk : no high risk chromosomal abnormality
  - High risk : del(17p) and/or t(4;14) and/or t(14;16)

이전에 사용하던 DS stage 는 이제 사용하지 않는다.
ISS : Beta 2 microglobulin, Serum albumin 만 사용, 3.5, 5.5 만 기억하면 된다.
R-ISS : ISS 에다가 LDH, FISH 에서의 chromosomal abnormality 가 추가됨.

...




MM 치료의 변화





MM 치료 알고리즘





NCCN 가이드라인


* BMT 가능한 사람은 BM reserve 를 떨어뜨리는 Melphalan 과 같은 약을 사용하면 안된다.






MM 에서 Hypercalcemia 의 치료

Hydration 이 중요하며, 신기능이 괜찮으면 bisphosphonates (zoledronic acid preferred) 를 사용할 수 있으며, 그 외 Steroid, Calcitonin 을 사용해 볼 수 있다. 신기능이 저하되었을 경우 Denosumab 을 사용해 볼 수 있다.

Denosumab : RANKL 에 대한 monoclonal Ab (아직 국내에서 보험은 안됨.)



* 관련 포스팅 :


끝.
2018-12-26 오후 2:29


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