[심초음파] 인공판막 및 감염성 심내막염



[심초음파] 인공판막 및 감염성 심내막염




인공판막 (Prosthetic valve)

정량적인 평가에 집중하면 안된다.
정성적인 평가가 더 중요하다. 이상이 있다/없다를 구분하는 정도
환자의 증상이 이것으로 설명이 될 수 있는지 확인




인공판막의 종류


기계 (Mechanical) 판막

  - 오래 쓸수 있다. 구멍이 커서 hemodynamic 이 유리, 하지만 anticoagulation 을 해야하는 단점
  - 즉  anticoagulation 의 금기가 없으나, 심장기능이 충분히 확보되어야 하는 사람 --> 젊은 사람들에게 주로 사용
  - Caged-ball : 가장 초창기 원시적인 판막
  - Single-tilting disc (구형) : 한 쪽은 구멍작고 한 쪽은 크다. 시장에서 퇴출됨. 판막 주위 염증으로 인해 섬유질 조직이 자라는 Pannus 가 많이 생김 (좁은 구멍으로)
    --> hemodynamic stress 가 심할 수록 pannus 가 많이 생긴다.
  - Bi-leaflet tilting disc (St. Jude, CarboMedics) : 요즈음 사용하는 형태





조직 (Tissue, bioprosthetic) 판막

  - 돼지나 소의 pericardial tissue 로 제작, anticoagulation 이 필요없거나 최소한만 필요한 장점
  - 기계판막에 비해 쉽게 망가지고, 구멍을 크게 만들기 어렵다는 단점
    --> 보통 판막 수술 후 5~10년 사이 재수술이 필요한 경우가 많다.
    --> Stent 에다가 판막을 붙이면 구멍이 크지 않는데, 아시아 사람들은 Aortic root 가 크지 않을 뿐더러, 특히 체구가 작은 고령의 환자의 경우 매우 구멍이 작은 Aortic valve 밖에 넣을 수가 없게 된다. 따라서 Valve 수술을 하였음에도 AS 가 교정이 되지 않는 경우가 있다. (PPM : Patient Prosthetic Mismatch, 이 문제를 개선하고자 stentless valve 가 개발되었으나, 잘 사용되지 않음) Valve 의 문제인지, PPM 인지 감별하는 것이 중요한 문제.
  - anticoagulation 이 어렵고 Cardiac output 이 많이 필요하지 않는 사람 --> 노인 환자에게 주로 사용
  - Stented (Porcine, Bovine pericardial valve)
  - Stentless (Xenograft, homograft/allograft)
  - Percutaneous
  - Autograft (본인의 폐동맥판, Ross procedure)


위에서부터 Stented / Stentless / Percutaneous (TAVI)


...



인공판막의 심초음파 검사

임상정보 : 빈혈, 발열, 갑상샘 기능 (여자, amiodarone) 이상 등

2D imaging of the Valve
  - Leaflet / Occluder movement
  - Calcification or Abnormal density on Prosthesis
  - Sewing ring integrity and motion

Doppler evaluation
  - Contour, Peak velocity, PHT, TVI, gradient (Peak/mean)
  - ERO, regurgitation (Presence, location, severity)
    --> 사실, 여러 도플러 parameter 들에 대한 정상치가 결정되지 않았다.

Other echocardiographic data
과거 검사 기록과 비교하는 것이 중요하다. (수술 직 후 baseline study 가 필수적이다.)






경식도 심초음파

반향허상(reverberation)을 피해 좌심방과 대동맥판 주변을 고해상도로 관찰할 수 있다.
인공 판막 관련 합병증 평가에 필수적이다.
  - 혈전 : 진단, 혈전 용해제 치료 평가
  - 감염성 심내막염, 판막고리 주변 농양



인공판막 특유의 reverberation 과 shadowing 으로 판막과 주위 구조물을 평가할 때 방해를 받는다.
정상 인공승모판 : 수축기에 닫히고, 이완기에 열려 두 엽이 나란해진다.
  --> 심장변형이 심한 경우 표준 심초음파창 외에 다양한 단면을 이용하여 관찰해야 한다. (표준 view 만으로는 안보일 수 있다.)



Fluoroscopy 를 이용할 수도 있다.

  - Mechanical valve 의 경우 radio-opaque 하므로,  valve 의 occluder motion 이 잘 관찰됨.





3차원 심초음파

  - surgeon's view 가 가능 (LA 에서 보는 이미지)
  - 직관적인 구조 정보를 얻을 수 있으므로 수술이나 시술 시 유리하다.



...



Physiologic leaks (Normal Backflow)


TEE view

Valve 가 닫힐 때 정상적으로 혈류의 backflow 가 발생한다. (정상적이며, 오히려 없으면 이상한 것)
특징적인 각도가 있으며, Valve 안쪽으로 flow 가 있다.
Early systolic phase 에 잠깐 있다가 사라지며, 속도도 상대적으로 빠르지 않는 lamina flow


DDx. Paravalvular leak
수술이 잘못되거나, 봉합부위에서 새는 것.
Valve 바깥쪽으로 발생



인공 승모판 협착


면적, 속도, 시간으로 인공승모판의 압력차, 판구면적 측정하는 기본 아이디어는 동일하다.




인공 승모판 협착의 중증도 평가


Parameter 를 모두 외울 필요는 없으나,
Peak velocity 는 알고 있어야 하겠다.


정상적인 사람 심장이나 혈관의 blood  flow 는 보통 1 m/s 이다. (Low velocity lamina flow)
인공판막으로 바꿔놓으면 아무래도 원래 판막보다는 구멍이 작을 것이므로 혈류 속도가 올라가므로 2 m/s 까지는 봐줄만 하다.
하지만 2 m/s 를 넘어가는 경우는 문제가 있는 것이고 2.5 m/s, 3 m/s 이상이 되는 경우 100% 문제가 있다고 볼 수 있다. (high velocity turbulent flow)




...


인공판막 폐쇄부전

기계 판막보다 조직판막에서 더 흔하다.
  - 주로 Paravalvular leak, 조직판막에서 IE 로 인한 rupture 등이 흔하다.
중증도 기준은 자연판막과 같다.
병적 역류의 특징
  - 역류 신호가 크거나 한쪽 방향으로 치우침
  - 판막 봉합고리 주변이나 바깥에서 발생

유의한 역류는 판막 손상 / 합병증 가능성이 높음 --> TEE 필요함. (퇴행, 판누스, 혈전, 농양, 봉합부 파열 등)




인공 대동맥판 협착의 중증도 평가


Peak velocity 를 확인해야 한다.
1~2 정도는 괜찮으나, 3을 넘어가면 문제가 있고, 4를 넘어가면 심각한 문제가 있다고 본다.



속도가 5.5 m/s --> 문제가 있다. (막혔을 것이다.)
Acceleration time (AT) :
Peak velocity 에 도달하기까지의 시간
정상적으로는 0.3 s 미만이 정상, 왼쪽으로 치우쳐 보이는 것이 정상이다.
협착이 있을 경우 종유석 모양으로 예쁘게 보이나, Peak velocity 가 높으므로, 그 속도까지 도달하는 AT 가 길다.
Valve 의 Pressure overload 가 있다는 의미, 오르막길에서 가속을 하는 경우이다.





* 인공대동맥판의 감별진단


Peak velocity 의 속도를 우선 확인한다.
3 m/s 이상이라면 문제가 있는 것인데, 병력 확인을 통해 hyperdynamic state 를 배제한다. (발열, 빈혈, 갑상샘 이상 등)
이 후 모양을 확인한다.
종유석 모양이면 stenosis 를 의심. (기계 판막이라면 thrombus 나 Pannus, 조직판막이라면 degeneration 을 의심)
  --> 각 원인에 따라 치료 (Thrombolysis, 재수술 등)
AT 가 짧은 뾰족한 모양이라면, Valve 는 잘 열리지만, 구멍이 작은 PPM 이라는 것을 생각할 수 있다.
  --> 경과를 보거나 큰 Valve 를 넣기 위한 재수술
(결국 전문가 레벨이 아닌 경우 PrAV stenosis 와 PPM 을 감별하는 것이 중요하다!)



인공판막 합병증 원인

Thrombosis
Pannus formation
Endocarditis - Vegetation, Abscess
Dehiscence
Paravalvular leakage
조직판막의 degeneration
PPM (Prosthsis-Patient Mismatch)

...



Thrombosis

 


Fluoroscope 로 확진, thrombolysis 시도.
확장기에 한쪽 엽만 열린다.




Pannus formation

과증식된 섬유 조직이 Pannus 이다. 판막의 협착을 유발하여 압력 경사가 증가되고 판막의 면적이 감소한다.
심초음파에서는 혈전과 구분하기가 어렵다.
보통 thrombus 보다는 수술 후 나중에 생긴다. (수 년후)
Thrombolysis 에 효과가 없다. 재수술을 고려해야한다.


확장기에 기계판막의 한쪽엽만 열린다.
색도플러 검사에서 혈류가 한쪽으로 치우치고 와류가 관찰된다.
중증 승모판 협착, 폐고혈압, 우심실 부전 등이 발생한다.




Para-valvular leakage (MV)


기계 승모판막의 내측에서 비정상 역류 신호가 관찰된다.
Physiologic leak 과는 다르게 판막의 바깥쪽으로 leak 이 생긴다.
역류의 양보다도 좁은 틈으로 혈류가 흐르면서 hemolysis 가 생기는 것이 문제다.
(Refractory anemia 혹은 HF 발생가능. 치료는 재수술)



Eccentric jet 가 systolic phase 전체에서 생긴다.
Physiologic leak 처럼 Early systolic phase 만 잠깐 생기는 것이 아니다.

 




Tissue valve 에서 생긴 paravalvular leak 예 (arrow)



Prosthesis dehiscence


조직판막 양쪽에 paravalvular leakage 가 보인다.
아마도 IE 로 인해 발생하였을 것으로 예상된다.



조직판막 퇴행 (Degeneration)

특히 조직판막에서 잘 발생하며,
판엽이 퇴행성 변화로 두꺼워지고 석회화 되어 판막협착이 유발됨.



도플러에서는 high velocity turbulent flow 과 관찰됨.
HF 가 심할 경우 재수술 고려


Vmax 가 2.26 m/s 이다. 문제가 있다.


...




감염성 심내막염 (Infective endocarditis)



감염성 심내막염에서의 심초음파 역할

기저 심장질환의 진단
감염성 심내막염 진단 (major criteria)
  --> 증식물 (Vegitation), 농양, 새로운 판막 역류
합병증 진단
혈역학적 평가
치료효과평가, 수술적 치료의 결정




Vegitation 의 심초음파 소견

* Vegitation 을 시사하는 소견

  - 낮은 에코 (low reflection)
  - 판막에 부착 : 혈류의 상방 (upstream 에 위치) -- 중요!!
    --> MV 에 생길 경우 LA 쪽으로 생긴다.
    --> LV 에 생길 경우 LV 쪽으로 생긴다.
  - 표면이 불규칙, 형태가 일정하지 않음.
  - 높은 운동성, 진자 운동
  - 조직의 변화나 판막역류를 동반


* Vegitation 과 거리가 먼 소견

  - 높은 에코 (high echogenicity)
  - 판막 이외 부위에 부착
  - 표면이 매끈하거나 실과 같은 형태
  - 운동성이 없음
  - 판막역류를 동반하지 않음





MV 에 생긴 IE
LA 쪽으로 증식물이 있고,  MR 을 동반한다.



AV 에 생긴 IE
LV 쪽으로 증식물이 있고, AR 을 동반한다. (위 사진은 MV 에도 vegitation 이 있다.)


* 인공 승모판의 감염성 심내막염인 경우 임상적으로 심내막염이 의심되더라도 reverberation 으로 인해 LA 쪽이 잘 보이지 않아 명확하지 않은 경우들이 있다.
  --> TEE 가 필요하다.


감염성 심내막염에 의한 농양


multiple cavity 가 잡혀 있다. --> 농양이다.
AV node 쪽을 involve 했을 가능성이 있다. (화살표) --> AV block 이 있는지 확인


  


* 관련포스팅 : 




끝.
2019-02-03 오후 1:33


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