저나트륨혈증 (Hyponatremia)

 

저나트륨혈증 (Hyponatremia)

 

 

 

Dysnatremia 와 관련된 증상들.

 

 

Diagnostic Approach to Hyponatremia

 

 

 

Hyponatremia 를 일으킬 수 있는 신경학적 질환들

 

 

 

 

Hyponatremia 를 치료하는 프로토콜도 있긴 있었다.

 

이런 프로토콜도 있더라.

 

 

 

SIADH

 

* SIADH 의 진단

 

필수적인 요건들

  - ECF 의 Effective osmolality 의 감소 (Posm < 275 mOsm/kg) : Hypoosmolar hyponatremia

  - 부적절하게 높은 소변농도 (Uosm > 100 mOsm/kg)

  - 임상적으로는 Euvolemia

  - 정상적인 salt 와 water intake 하에서 Urine Na 이 증가되어 있음.

    ( 지속적으로 Na excretion 이 > 20 mmol/L )

 

보조적인 요건들

  - Abnormal water load test

  - 비정상적으로 상승된 plasma ADH

  - volume expansion 이 아닌 fluid restriction 으로 correction 됨.

 

 

 

* Uric acid 가 감소해 있을 수 있으며, Urine osm 보다 hypotonic 한 normal saline 을 투여할 경우 hyponatremia 가 더욱 악화될 수 있다.

 

 

 

 

 

* Formulas for use in managing dysnatrmia

 

 

 

좀더 간단하게 계산할 수 있는 방법도 있다. (3% saline 을 주었을 때)

3% saline 의 양을 body wt. 에 해당되는 숫자 만큼의 mL 로 투여할 시 plasma Na 는 1 mEq/L 상승한다.

  --> 1~2 mL/kg/hr 로 투여하면 Na 1~2 mmol/L 를 올릴 수 있다.

  --> 2~4 mL/kg/hr 로 투여하는 것은 coma 나 seizure 하는 환자에서 제한된 시간만큼만 일시적으로 적용된다.

  --> mild symptoms 이 있는 환자에서는 0.5 ml/kg/hr 로 투여하면 된다.

 

 

 

 

Hyponatremia 의 치료

 

-->  증상을 먼저 확인한다.

 

* 구토, 혼미, 발작, 혼수가 Severe symptom 에 해당된다! --> Brain edema, IICP

(구토가 동반되지 않은 구역감은 severe 증상이 아니다.)

 

 

 

 

 

명확히 Acute hypernatremia 가 확인이 된다면, Na 값을 20 씩 교정하기도 한다.

Severe symptom 이 있는 hyponatremia 환자에서 적극적으로 3% saline 을 주는 가이드가 발표되기도 했다.

이는 Severe symptom 이 있을 때, 3% saline 을 2cc/kg over 20min 으로 2차례 준 후 Na 가 5 이상 증가했는데도 증상의 호전이 없다면 3% saline 을 지속 유지한다. 증상이 사라지거나, Na 가 10 이상 오르거나, Na 가 130 이상 되었을 경우에는 중단한다. 4시간마다 검사를 하여 Na 가 1mgEq/L/hr 인 4 정도는 상승해야 한다. 하지만 이에 관한 연구 결과가 없는 실정이다.

 

* Intermittent bolus regimen

 

 

* Slow continuous infusion

 

 

 

 

만일 너무 지나치게 교정되었을 경우에는 어떻게 하는가?

Relowering 하는 방법

 

 

 

 

* Expert panel recommendation

  • 만일 serum Na 가 120 이상에서 교정하게 시작했다면, 과교정되어도 relowering 은 불필요할 것으로 추측된다.

 

  • Serum Na 가 120 미만에서 교정하기 시작해서 과교정 되었다면, 
    • Replace water losses or administer desmopressin after correction by 6-8 mmol/L during the first 24 hrs of therapy
    • Withhold the next dose of vaptan if the correction is > 8 mmol/L
    • Consider therapeutic re-lowering of serum Na if correction exceed therapeutic limits
    • Consider administration of high-dose glucocorticoids (e.g. dexamethasone 4mg every 6 hours) for 24~48 hours following the excessive correction.

 

  • Relowering  serum Na
    • Administer desmopressin to prevent further water losses : 2~4 ug every 8 hrs parenterally
    • Replace water orally or as 5% dextrose in water intravenously : 3mL/kg/hr
    • Recheck serum Na hourly and continue therapy infusion until serum Na is reduced to goal.

 

* 요약

  • 3% saline 은 중단한다.
  • D5W 를 10mL/kg 로 over 1hrs 동안 준다.
  • 추가로 desmopressin 2ug ivs 로 줄 수 있다.

 

 

 

 

V2 receptor antagonist

 

 

삼스카는 1일 1회 식사와 관계없이 아침에 복용

삼스카의 권장 초기 용량은 7.5 mg 이며 목표 혈청 나트륨 농도에 도달하기 위하여 최소 24시간 이상 간격으로 15 --> 30 --> 60 mg 으로 순차적으로 증량

이 약을 30일 초과하여 투여하지 않는다.

 

 

Water restriction

* Water restriction 은 효과가 낮으면서도 환자의 순응도가 떨어지는 치료 방법이다.

chronic SIADH 에서 daily fluid intake 에 대한 가이드가 있긴 하다.

  • Urine Na + K / serum Na 의 비가 1 초과시 : 하루 500 mL 미만으로 제한
  • Urine Na + K / serum Na 의 비가 1 일때 : 하루 500~700 mL 로 제한
  • Urine Na + K / serum Na 의 비가 1 미만일때 : 하루 1000 mL 미만으로 제한

 

 

 

Cerebral salt wasting

Volume depletion 인 상태에서 BNP 상승한다. (반면, SIADH 는 약간 volume 이 증가한 상태에서 발생하는 것이 차이다.)

 

 

Cerebral salt wasting 의 주된 원인

  • Aneurysmal SAH
  • Meningitis
  • Transphenoidal pituitary surgery
  • Traumatic brain injury
  • Malignancies
  • Glioma
  • Primary CNS lymphoma

 

 

 

 

* 참고 : 교정을 빨리 했을 때.

  • Hyponatremia : Osmotic demyelination syndrome
  • Hypernatremia : Cerebral edema

 

 

* 관련 포스팅 :

2018/10/13 - 전해질 이상과 관련된 해리슨 표 모음 (해리슨 내과학 17판)

2018/09/09 - 수분 (Water), 나트륨 (Sodium), 칼륨 (Potassium) 과 관련된 Brenner Textbook (신장학 교과서) 그림 모음

2018/08/02 - Calculation of Daily Urinary Electrolyte Excretion

2018/07/04 - 전해질 이상과 관련된 해리슨 표 모음 (해리슨 내과학 19판)

2018/12/23 - [ME] 요붕증, SIADH

 

 

끝.

2019. 6. 30 - SJH

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