급성 신손상에서의 비투석 치료방법

 

 

급성 신손상에서의 비투석 치료방법

 

 

급성 신손상에서의 일반치료는 다음과 같습니다. 보통 IV fluid 를 주고, 혈압을 올리고, 약제 용량을 신기능에 맞게 감량하는 방법이 있겠고, 그 외 영양보충, 전해질 및 볼륨의 균형을 맞추는 supportive care 가 있습니다.

 

 

 

참고로, 급성신손상에서의 치료 알고리즘은 다음과 같습니다.

 

 

Serum Cr 과 urinary output 을 통해 renal function 을 closed monitoring 해야 합니다.

Volume status 와 hemodynamics 를 면밀히 평가해야 합니다.

 

 

KDIGO bundle

 

- Optimization of volume status and hemodynamics

- Avoidance of nephrotoxic drugs

- Preventing hyperglycemia

 

 

 

ATN 일으키는 흔한 약제의 목록과, AKI 에서 용량 조절을 해야하는 약제 목록은 다음과 같습니다.

 

 

신독성이 있는 항생제 중 대표적인 약제가 vancomycin 인데, 약물농도가 50 ug/mL 이상의 높은 농도에서는 nephrotoxic 합니다. 만일 Cr 농도가 급격하게 상승되는 경우 GFR 을 10 미만으로 간주해야합니다. (급성신손상에서 Cr 수치는 신기능을 반영해주지 못합니다.) 신부전시에는 narcotics 나 anti coagulants 같은 약제는 축적될 수 있으므로 항상 주의를 기울여야 합니다.

 

 

Drug induced AIN 이 의심될 경우에 다음과 같은 알고리즘이 있습니다.

 

 

 

 

처음 AKI 가 생길 경우 dehydration 을 교정하기 위해 fluid 를 주고, 경우에 따라 fluid overload 가 생길 수 있습니다. 그런데 Fluid overload 와 interstitial edema 는 AKI 상태가 지속되는데 중요한 역할을 할 수 있으므로 주의해야 합니다. 다음의 그림을 참고하십시오.

 

 

 

 

 

 

급성신손상에서 혈역학적 유지

 

IV fluid resuscitation

 

수액치료의 반응 평가

 

수액을 잘 주고 있는지, 청진, CXR, Truncal edema 등을 반복적인 검사로 확인해야 합니다. Echocardiography 를 통한 확인이 필요할 수 있습니다.

 

 

 

Colloid vs. Crystalloid

 

수액치료로 4% 의 albumin 을 사용한 경우과, NS 를 사용한 경우 28일 output 은 두 군사이에 비슷하게 나타났습니다. 

albumin 사용의 적응증은 ESLD 에서 large-volume paracentesis 를 하는 경우이며 (알부민은 보통 이럴때만 사용합니다.), albumin 사용의 금기는 traumatic brain injury 가 있는 경우입니다. 

90일 mortality 는 starch 와 Normal saline 이 비슷했으나, starch 를 사용한 경우 신기능 악화가 잦아 RRT 를 더 많이 사용했습니다. (FDA warning) 

최근 Cl 의 중요성이 대두되고 있는데, 이는 다음에 기회가 되면 소개하도록 하겠습니다.

 

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Isotonic 0.9% saline solusion

 

실제 사람의 ECF 보다 chloride 가 더 많이 포함되어 있습니다. (154 vs 110) 따라서 hyperchloremic metabolic acidosis 의 위험이 높습니다. 또한 hyperchloremia 는 renal vascular resistance 를 증가시키고, renin activity 를 상승시켜 GFR 을 떨어뜨린다는 동물연구 보고가 있습니다.

 

 

위 연구에서는 saline 대신 balanced crytalloid 로 값싼 수액만 바꿨을 뿐인데, 사망율을 1% 가까이 낮췄다는 결과를 보이고 있습니다. 1% 면 어느정도 의미가 있는 것이 아닌가 합니다.

 

 

ICU 에서 AKI 를 막고 신기능을 보존하기 위한 예방방법에는 다음과 같은 것들이 있습니다. (2017 update)

Prevention of AKI and Protection of renal function in the ICU (update 2017)

 

  - Volume depletion 시 fluid resuscitation 을 해야하는데, volume overload 는 피해야한다. (1C)

  - fluid resuscitation 시 Starches 제제의 사용은 피한다. (1A) gelatine 이나 dextrans 도 피할 것을 제안한다. (2C)

  - IV 조영제를 사용하려는 환자에서 hypovolemia 나 dehydration 시 isotonic crystalloids 를 사용하여 교정한다. (1B)

  - 주기적으로 Cl level 을 모니터링 하며, 특히 Cl-rich solution 을 사용하는 상황에서는 산염기 상태도 확인한다. 

  - large volume resuscitation 시에는 balanced crystalloids 를 사용한다. (2C)

    --> large volume resuscitation 이 필요한 경우, Cl 가 적은 balanced crystalloids 사용이 도움이 될 수 있다.

  - septic shock 환자에서 colloid 가 필요하다면 human serum albumin 을 사용할 수 있겠다. (2C)

  - septic shock 환자에서 높은 MAP target (80-85 mmHg) 가 아닌 더 낮은 MAP target (65-70 mmHg) 에 따라 vasopressor 을 조절하는 것이 추천된다. 그러나 기존에 만성적인 고혈압이 있었던 경우에는 조금더 높은 target (80-85 mmHg) 가 권장되는데, septic shock 상황에서 renal protection 을 위해서이다. (1C)

  - 심한 고혈압과 acute cerebral hemorrhage 가 있는 환자에서는 수축기 혈압을 140-190 mmHg 정도까지만 낮출 것을 (110-139 mmHg 가 아닌) 권유한다. (1C)

  - 저혈압 치료로 Vasopressors 가 필요한 경우 norepinephrine (hypovolemia 를 교정한 후) 을 1st choice vasopressor로 사용하는 것을 추천한다. (renal protection 을 위해.) (1B), cardiac surgery 이 후 vasoplegic shock 인 환자의 경우에는 Vasopressin 사용을 제안한다. (2C)

  - Individualizing target pressure 를 제안한다. --> 각 환자에서 개별화된 목표가 필요하겠다.

 

 

 

급성신손상에서 이뇨제, 영양요법

 

칼로리는 20~30 kcal/kg/day -- 장관식이가 선호됩니다.

단백질 : 0.8~1.0 g/kg/day in non-catabolic pts., RRT 환자는 1.1~1.5 g/kg/day 이며, hypercatabolic or CRRT 의 경우 최대 1.7g/kg/day 가 요구됩니다.

비타민 C 는 50~100 mg/day

혈당은 110~140 정도를 맞추도록 권고합니다.

 

 

 

 

Volume depletion 의 치료

 

처음 1~3L 정도의 상당한 양의 fluid 를 주심스럽게, 반복적인 임상 평가와 반응을 보면서 주입합니다.

physiologic endpoints (MAP 나 urine output) 을 목표로 주어야 하며,

혈역학적으로 안정된 환자이며, volume depletion 의 overt evidence 가 없는 환자의 경우에는 75~100 mL/hr 로 총 량이 1~3L 정도가 되도록 주입한다. (가이드는 없지만.)

 

 

 

Furocemide stress test

1~1.5mg/kg 를 주면서 2시간 소변량이 200 cc 미만이라면 향후 투석을 하게되거나 신기능이 나빠질 가능성이 높았습니다. -- 너무 기다리지 말고 RRT 할 것 같은 사람이면 빨리 시작하자!

 

 

 

Fluid overload 의 치료

 

Diuretics 는 continuous infusion 이 덜 ototoxic 하므로 시도될 수 있겠습니다.

현재 natriuretic peptides 를 AKI 치료의 추가로 사용하는 것은 근거가 없습니다.

Morphine 과 Nitrates 는 급성 폐부종의 급박한 상황에서 호흡기적 증상을 완화시켜줄 수 있습니다.

  --> Morphine : IV 로 처음 dose 는 2~4 mg over 3 minute period 로 주고 5~15분 간격으로 반복할 수 있습니다.

  --> Nitrates : 흔하게 사용되며, Nitroglycerin 은 venodilation 을 통하여 LV filling pressure 를 줄여준다. 처음 용량은 5mcg IV nitroglycerine /min 으로 사용할 수 있습니다.

 

 

 

 

K disorder 의 치료

 

K 6.5 이상의 ECG 변화를 동반한 심각한 hyperkalemia 일때.

  - Calcium gluconate 는 arrhythmia 의 위험을 줄여줍니다.

  - 다음 단계로 ICF 로 K shift 를 향상시키는 insulin + dextrose, beta agonist, Sodium bicarbonate 를 사용합니다.

  - 그 이 후로 sorbitol with sodium polystyrene sulfonate 나 calcium polystyrene sulfonate resins 을 사용하여 K 배출을 촉진합니다.

  - New agent 들이 있지만, acute hyper K 상황에서는 잘 연구되지가 않았습니다.

    --> ZS-9 (Na zirconium cyclosilicate), Patiromer

 

 

 

Acid-Base disorder 의 치료

 

Metabolic acidosis 는 bicarbonate 의 regeneration 이 감소하고, ammonium ions 의 배출이 되지않아서 발생합니다.

serum HCO3 가 15~18 미만이 되면 Sodium bicarbonate 를 공급해줍니다.

대부분의 임상의사들은 arterial pH 가 7.10~7.15 미만의 severe metabolic acidosis 가 아니라면 sodium bicarbonate 사용을 제한하는 경우가 많습니다.

Base 의 대체 형태인 tris-Hydroxymethyl-aminomethane 등은 AKI 에서 추천되지 않습니다. hyperkalemia 를 유발할 수 있기 때문입니다.

AKI 에서 단백질 제한도 별로 추천되지 않습니다.

 

 

 

[ 정리 ]

 

AKI 일 때는 Stop NSAIDs, ACEi/ARBs, Correct Volume status!

 

1. Optimize hemodynamics

AKI 라고 해서 무조건 fluid 를 주는 것은 해답이 아닙니다.

hypovolemic 일 때는 fluild 를 주고, volume overload 일 때는 physiologic target (MAP, UOP) 을 가지고 diuretics 를 사용합니다.

Dopamine 사용이나 oliguria 에서 empiric diuretics 의 사용, mannitol 의 사용은 evidence 가 없습니다.

 

2. Manage complications

고칼륨혈증을 치료하고, 인결합제를 사용하고, uremic bleeding 이 있을 경우 DDAVP 0.3 mcg/kg IV PRN 으로 사용합니다.

 

3. Avoid nephrotoxins

요오드성 조영제나 NSAIDs, ACEi/ARB, Calcineurin inhibitors, Aminoglycosides, Fleet enemas 사용을 피합니다.

 

4. Renally dose medication

항생제나 narcotics, Keppra 등의 약제는 renal dose modification 을 합니다. LMWH 은 UFH 로 변경합니다.

AKI 에서 Cr level 은 much overestimates GFR 인 것을 반드시 명심하십시오.

 

 

A best practices-based approach to AKI management

 

끝.

2019. 4. 3 - SJH

 

 

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