고령 말기신장병 환자에서 꼭 투석을 해야할까?
나이가 매우 고령이신 말기 신장병 환자의 경우 대체로 심각한 기저질환 또는 암을 앓고 계신 분들이 많습니다. 여러 기저질환을 가지고 있는 고령의 투석환자는 투석 치료 후 사망률이 오히려 높다고 보고된 바 있습니다. 특히 85세 이상의 고령 환자의 경우 신기능과 관련 없이 사망 위험도가 말기신장병 위험도를 앞선다고 합니다. 이런 경우 투석을 시작하는 것이 적절한지, 또 투석을 하고 계신 고령자라면 계속 지속하는 것이 맞는지 고민이 될 때가 있습니다. 이런 고민을 위해 신장학회에서 고령 말기콩팥병 환자의 투석 유보와 중단에 관한 권고안을 발표하였습니다. 이에 관해 간단히 살펴보도록 하겠습니다.
보존콩팥관리와 투석 중단
투석을 시작하기 전에 예후를 예측하고 환자 및 보호자와 충분히 공유하여 투석 치료를 시작할지, 아니면 투석 유보 후 보존콩팥관리 (Conservative Kidney management) 를 할지 결정해야 합니다. 또 혈액투석 중이라고 하더라도 고령환자의 경우 자발적으로 투석 중단을 선택할 수 있으며, 임상적으로 투석의 위험이 이득보다 클 경우 투석 중단 (Dialysis withdrawal) 을 고려할 수 있습니다.
고령 말기콩팥병 환자의 투석 유보를 고려할 수 있는 대상
보존콩팥관리 (Conservative Kidney management)
투석이나 이식과 같은 신대체요법을 시행하지 않으며 질병의 진행과 합병증을 지연시키면서 삶의 질을 향상시키기 위한 Kidney supportive care 제공에 중점을 두는 관리를 의미합니다. (투석 시행 전 관리와는 구별됨.) 특히 사전돌봄계획이 중요한데, 생애 마지막 돌봄을 포함하여 환자가 원하는 돌봄 계획을 상의하는 것이 필요합니다. 보존콩팥관리를 선택했다는 것이 곧 죽음이 임박했다는 것은 아니며, 대부분의 환자는 보존콩팥관리를 받으면서 수개월에서 수년 동안 생존합니다.
투석 중단 (Dialysis withdrawal) 대상
투석 중단은 말기콩팥병 환자의 자율성을 존중하며 그들이 자연스러운 죽음을 맞이할 수 있게 하고, 임종 전 고통을 완화하며 죽음을 준비할 기간을 제공함으로써 생애 말기 존엄성을 유지하도록 돕습니다. 투석 중단으로 인한 사망은 말기콩팥병의 자연 경과에 따르고 사망을 가속하지 않기 때문에 약물을 투여하여 사망에 이르게 하는 안락사와는 다르며 연명의료 중단에 해당합니다.
유지투석환자가 임종과정에 있는 경우 사전연명의료의향서나 연명의료계획서에 의거하여 투석 중단을 이행할 수 있습니다. 말기 또는 임종 과정에 있는 투석 환자 중 연명의료계획서에 투석 중단 의향을 밝히거나 사전연명의료의향서 에 투석 중단 의향을 밝힌 경우, 또는 의사결정능력이 없고 명시된 투석 중단 의향이 없으나 환자 가족 2명 이상이 연명의료에 대한 환자의 평소 의사를 동 일하게 진술하여 환자 의사를 추정할 수 있는 경우, 또는 환자 의사의 추정이 불가능하더라도 환자 가족 전원이 합의한 경우, 환자가 임종 과정에 있는 것으로 판단되면 연명의료결정을 이행하게 된다.
투석을 중단하면 얼마나 생존할 수 있는가?
투석을 중단 했을 때 평균 생존일은 7~10일 정도입니다. 드물지만 수 주 동안 생존하는 경우도 있습니다. 투석 중단이 치료 중단을 의미하는 것은 아니기 때문에 kidney supportive care 를 시행해야 합니다. 투석을 중단한 말기/임종기 환자의 치료는 삶의 질을 유지하고 증상과 고통을 완화하는데 중점을 두는 호스피스 완화의료에 준합니다. (단, 연명의료결정법이 정하는 호스피스 대상환자에 말기신장병 환자가 포함되는지 여부는 명확하지 않아 제도적 보완책이 필요합니다.)
투석 중단 후 발생 가능한 증상은?
요독성 가려움, 수면 장애, 하지 불안 증후군, 식욕부진, 오심, 구토, 변비, 설사, 불안, 우울, 통증, 호흡곤란, 섬망 등이 있습니다. 투석을 중단한 환자라도 palliative dialysis (또는 Time-limited trials of dialysis) 를 고려할 수 있습니다.
reference : 고령 말기콩팥병 환자의 투석 유보와 중단에 대한 권고안 (2024) 대한신장학회 윤리위원회