만성콩팥병의 진단과 치료

만성콩팥병의 진단과 치료

 

 

 

차례

 

만성콩팥병의 정의

신장내과로 언제 의뢰해야 하는가?

만성콩팥병의 치료

 

 

 

1. 만성콩팥병의 정의

만성콩팥병이란 신장의 구조 혹은 기능 이상이 3개월 이상 지속되는 경우를 이야기합니다.

신장의 구조 이상은 다음과 같은 것이 있습니다.

 

 

신기능은 어떻게 평가를 해야할까요?

흔히 사용하는 수치로 혈액검사의 Creatinine 이 있습니다. 하지만 Creatinine 은 근육에서 나오는 물질이고, 사구체를 통과한 뒤 어느정도 분비와 재흡수가 일어나기 때문에, 이것만으로 기능을 평가하기는 한계가 있습니다.

예컨데, Cr 1.3 의 같은 결과라 할 지라도, 20세 흑인 남자의 경우 eGFR 이 91 로 계산되고, 50세 백인 여성은 eGFR 이 46 으로 계산되므로, 차이가 크게 납니다.

그래서 Creatinine level 을 근거로, 나이와 성별, 인종의 정보를 통해 각 개인의 추정 사구체 여과율을 계산할 수 있습니다. 대표적인 식이 MDRD 공식과 CKD-EPI 공식입니다.

 

 

MDRD 공식은 원래 평균 GFR 이 40인 그룹에서 유도되었기 때문에, 신기능이 나쁠 것으로 예상되는 환자에서 MDRD 공식을 적용하는 것은 괜찮지만, 반대의 경우는 실제와 다를 수 있습니다. 그래서 요즘에는 CKD-EPI 공식을 많이 사용하는 것 같습니다. CKD-EPI 공식은 신기능이 좋든, 나쁘든 다 사용해볼 수 있습니다.

 

최근에는 Cystatin C 라는 물질이 발견되어 신기능 평가에 응용하고 있습니다. Creatinine 의 단점이자 한계인 근육양에 영향을 받는 점과, 사구체 여과 이후 재흡수와 분비되는 점이 Cystatin C 는 별로 문제가 되지 않습니다. 근육세포가 아닌 모든 유핵세포에서 일정하게 생성되는 Cystatin C 는 사구체 통과 후 재흡수나 분비가 되지 않기 때문입니다. 다만 단점은 비용이 조금 비싸다는 것입니다. 따라서 자주 검사하지는 못하더라도 CKD stage 3A 로 확인되는데, 위험요인이 없는 애매한 경우 정말 CKD 인지 모르겠다 할 경우에 검사를 해보면 도움이 됩니다.

 

신기능을 평가하는 방법으로 24시간 urine collection 을 통해 Creatinine clearance 를 계산하는 방법도 있습니다.

Ccr (mL/min) = (Urine Cr x (Urine Volume [24시간] / 1440)) / Plasma Cr

(신기능 평가를 위해서는 BSA 1.73 m2 으로 보정 --> mL/min/1.73m2)

단, 검사 방법이 번거로워 소변을 잘 모으지 못할 가능성이 있으며, 사구체여과율이 감소함에 따라 Cr 의 tubule 로의 분비가 더욱 증가하므로, 진행된 CKD 환자에서는 사구체여과율을 과대평가하게 되는 단점이 있습니다.

Urine collection 의 적절도를 평가하기 위해서는 Creatinine excretion 을 구하면 되는데, 정상 범위는 다음과 같습니다.

20~50세 (남) 18.5~25.0 (여) 16.5~20.2 mg/kg/day

50~70세 (남) 15.7~20.2 (여) 11.8~16.1 mg/kg/day

– Ref. comprehensive clinical nephrology 3/e

 

다음은 albuminuria 를 보겠습니다. 보통 urine dipstick 검사를 통해 간단히 알 수 있는데, urine dipstick 1+ 는 약 30mg/dL 의 알부민뇨 농도를 띄고 있습니다. 만일 하루 1L 의 소변을 본다고 가정하면 albuminuria 는 하루에 300mg 이 되는 것으로 추정할 수 있습니다. 만일 그 알부민뇨가 glomerular proteinuria 라면 Total proteinuria 의 60% 가 albumin 이므로 Proteinuria 는 약 500 mg/day 로 추측이 가능합니다.

 

 

 

마지막으로 환자의 GFR 을 알고, albuminuria 를 알면 CKD progression risk 를 예측할 수 있습니다.

 

 

특히 Albuimnuria 가 300mg/gCr 이상인 경우 GFR 이 60 이하만 되어도 CKD progression risk 가 very high 인 것을 강조하고 넘어갑니다.

 

 

 

2. 신장내과로 언제 의뢰해야 하는가?

 

쉽게 정리하면, CKD stage 4~5 단계인 GFR 30 미만일 때, CKD progression 이 나타날 때, 지속되는 혈뇨/단백뇨가 있을때 입니다. 빠른 신기능의 악화는 이유없이 4개월 동안 GFR 이 30% 이상 감소했을 때로 정의할 수 있습니다.

 

 

 

 

3. 만성콩팥병의 단계별 치료

 

K/DOQI 2006 가이드라인의 CKD 단계별 action 에는 다음과 같은 내용이 있습니다.

 

 

 

 

1기에서는 정기검진을 통해 일반적인 관리를 하며, 2기에서는 원인 질환의 적극 치료로 회복을 유도하며, Progression 을 파악합니다. 3기에서는 Progression 예방을 위해 혈압, 단백뇨, 고지혈증, 혈당 등을 조절하며, ACEi 나 ARB 가 주로 쓰입니다. 4기는 합병증이 나타나는 시기이자 투석을 준비하는 단계입니다. 합병증은 부종, 전해질 이상, 산염기 장애, 빈혈, CKD-MBD, 심혈관계 이상 등이 있습니다. 5기는 합병증 관리를 하되 적절한 시점에 투석을 시작하는 것이 중요합니다.

 

 

만성콩팥병의 치료는 2가지가 주된 방향입니다. CKD progression 을 억제하고, CKD complication 을 치료하는 것입니다.

 

CKD progression 을 억제하는 방법은 다음과 같은 항목이 있습니다.

 

Proteinuria -->  ACEi or ARBs

High BP --> 130~140/80~90 mmHg

Protein diet --> <0.8g/kg/day in GFR <30mL/min

Dyslipidemia --> Statin or statin/ezetimibe

Glycemic control --> Target HbA1c ~7.0%

Low salt diet

 

CKD complication 을 치료하는 방법에는 다음과 같은 항목이 있습니다.

 

Cardiovascular complication 을 치료

Anemia 를 교정

Hyperkalemia 을 교정

CKD-MBD 를 치료

Metabolic acidosis 를 조절

 

 

(1) 혈압조절

혈압은 RAAS interruption 이 중요합니다. 그래서 ACEi 나 ARB 사용이 중요합니다. BP 의 목표는 140/90 인데, 알부민뇨가 있다면 130/80 으로 조절합니다. 단백뇨를 철저하게 조절하기 위해 ACEi 와 ARB 를 동시에 사용하는 옛 교수님들도 계시는데, 근거는 없습니다. 가이드라인에는 hyperkalemia 나 hypotension 의 부작용만 더 유발한다고 되어 있습니다.

혈압약 사용 예시 >

ARB (or ACEi) --> CCBs --> Beta blocker --> Alpha blocker --> Vasodialator (hydralazine 등) 의 순서로 추가

 

 

(2) 빈혈

빈혈은 CKD 환자에서 흔합니다. CKD stage 5 가 되면 절반 이상이 빈혈입니다.

 

 

KDIGO (2012) 기준으로 15세 이상 성인의 경우 남자 Hb<13 g/dL, 여자 Hb<12 g/dL 이 빈혈의 정의 입니다.

Hb 10 미만에서 빈혈치료를 시작하고, Hb 11.5 까지 유지, 13은 넘지 않게합니다. Hb, Hct, MCV, MCHC, Iron, TIBC, Ferritin 등의 검사를 시행합니다. 

T. saturation (%) = { Iron/TIBC } x 100

20% 이하이면 철분의 요구도가 있다고 볼 수 있습니다.

Ferritin : 체내 저장철의 양을 반영

200 이하이면 저장철이 부족하다고 볼 수 있습니다.

 

 

우리나라 EPO Tx. 의 보험 기준은 다음과 같습니다.

만성신부전 환자의 빈혈치료

1) 헤모글로불린(Hb) 10g/dL 이하 또는 헤마토크리트(Hct) 30% 이하인 경우(투석을 받고 있지 않는 환자는 사구체여과율(GFR) 30mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에 한함)

- 다만, 동 조건에 해당하여 약제를 투여하다 중단한 경우 Hb 10-11g/dL(또는 Hct 30-33%)의 유지를 위하여 재투여 시 요양급여를 인정함.

2) Hb 11g/dL 또는 Hct 33%까지 요양급여를 인정하며, 진료비 청구 시 매월별 혈액검사 결과치를 첨부하여야 함.

 

 

EPO 의 종류는 다음과 같습니다.

Erythropoietin alpha : Half life : IV 8.5 hr, SC 16~24 hr / 일주일에 3번, 투석일 마다 주사

 

 

 

Darbepoetin alpha : Glycosylation 을 더 시켜 half life 를 3배 이상 증가 / Half life : 25.3 hr

- 일주일에 1회 주사 (또는 용량이 큰 경우 2주에 1회)

 

 

 

Continuous erythropoietin receptor activator (CERA) : Epoetin beta 의 PEGylated derivative

– Half life 를 더욱 증가시겨 IV 또는 SC 로 맞았을 때 반감기가 130시간까지 증가함

– 2주~1달에 1회 주사 --> 외래 환자에 사용하기 좋음.

 

 

 

각 EPO 주사의 시작 용량 및 최대 용량, 그리고 전환 용량은 다음과 같습니다.

 

 

 

 

EPO 를 Maximum dose 까지 사용했음에도 anemia 의 호전이 없을 경우 Secondary cause 를 감별해봐야 합니다.

원인으로 다음과 같은 것이 있습니다.

 

 

EPO Tx. 의 합병증 및 금기는 다음과 같은 항목이 있습니다.

* PRCA (Pure Red Cell Aplasia) : 드물게 발생하며, IV 보다 SC 로 주사했을 때 더 잘생긴다고 합니다. 수혈을 해도 빈혈이 교정되지 않고, reticulocyte 가 1000 개 이상이면 의심해봐야 합니다.

* High BP : 혈압이 올라갈 수 있습니다. 즉 혈압 조절이 안된 상태에서 EPO 의 용량을 증량해서는 안됩니다.

* Active Cancer : EPO 가 성장인자 이기도 해서 암에 대한 영향을 확실히 모릅니다. 논란이 있습니다.

 

 

 

철분 보충에 대해 알아봅시다.

KDIGO 기준 (2012) 입니다.

Iron 치료를 시작하는 기준 : Ferritin 500 미만, T. sat 30% 미만

Iron 치료의 목표 : Ferritin 200~500 사이, T. sat 20~30% 사이

 

K/DOQI 기준 (2006) 입니다.

Iron 치료의 목표 :

비투석 CKD : Ferritin 100 이상 and T. sat 20% 이상

HD : Ferritin 200 이상 and T.sat 20% 이상

PD : Ferritin 100 이상 and T.sat 20% 이상

 

우리나라 IV iron 의 요양급여기준입니다.

일반환자

  – Hb 10 이하, 경구투여 곤란한 IDA

  – Ferritin 30 미만 또는 T.sat 20% 미만

비투석 CKD 환자

  – Hb 10 이하인 경우 투여, 11까지 급여인정

  – 경구투여 곤란한 IDA

  – Ferritin 100 미만 또는 T.sat 20% 미만

투석환자

  – Hb 11 이하

  – 혈액투석환자 : Ferritin 200 미만 또는 T.sat 20% 미만

  – 복막투석환자 : 경구투여곤란, Ferritin 100 미만 또는 T.sat 20% 미만

  – EPO 주사제 저항인 경우 : Ferritin 300 미만 또는 T.sat 30% 미만

 

Anemia 치료에 대해 요약해봅시다.

* Anemia + T.sat 20% 미만이면 철분제 사용을 고려하자.

* 단 Ferritin 이 500 이상으로 높다면 주지 않는다.

* 식사를 잘 못하신다면 IV iron 을 고려한다.

* Ferritin 이 100 미만이라면 IV iron 도 고려한다. (투석환자는 200 미만)

 

 

(3) Hyperkalemia 

여러가지 제형이 있습니다. 환자 개개인의 선호도에 맞추어 선정하면 됩니다.

 

 

 

 

 

 

(4) CKD-MBD

CKD-MBD 의 치료 및 예방을 위해 인을 낮게 유지하고 (5.5 미만 적어도) 칼슘이 너무 높거나 낮아지는 것을 방지합니다. hypercalcemia 를 막기 위해 최근에는 되도록 Ca based P binder 의 사용을 지양하는 분위기가 있으며, vit D 도 꼭 필요한 경우에 사용하자는 움직임이 있습니다. (장에서 칼슘 흡수를 촉진하므로)

PTH 의 적절한 level 은 잘 모릅니다.

– Non-HD CKD 환자 : Not known

– HD 환자 : 150 ~ 300 사이

다만, PTH 가 계속 높을 경우 modifiable factors 에 대한 평가는 해보아야 합니다.

Hyperphosphatemia / Hypocalcemia / High phosphate intake / Vitamin D deficiency

또한 골밀도검사를 통해 골절 위험도 예측하는 것은 도움이 됩니다.

 

 

Ca-based P binder 에는 다음과 같은 약이 있습니다.

 

 

 

비투석 CKD 환자에게 급여로 처방가능합니다. 

Ca carbonate (1g 당 400mg element Ca 함유) 와 Ca acetate (1g 당 253mg element Ca 함유) 중에 Ca 함량이 적은 Ca acetate 가 선호됩니다.

 

다음은 sevelamer 입니다.

 

 

sevelamer 의 급여기준은 다음과 같습니다.

투석을 하고 있는 말기 신부전증 환자

P 5.5 mg/dL 이상에서 시작 / P 4.0 mg/dL 이상에서 유지

 

다음은 Lanthanum 입니다.

 

 

 

Lanthanum 의 급여기준은 다음과 같습니다.

투석을 하고 있는 말기 신부전증 환자

P 5.6 mg/dL 이상에서 시작 / P 4.0 mg/dL 이상에서 유지

 

 

다음은 최근에 새로나온 벨포로 (Sucroferric oxyhydroxide) 라는 약입니다.

 

 

ESRD 환자 평균 약 12~19 개의 약을 복용한다는 보고가 있습니다.

한편, 약제별 efficacy 는 Sevelamer 0.6 / Ca Carbonate 0.75 / Lantanium 1.0 / Velphoro 1.6 입니다.

Velphoro 는 efficacy 가 높기 때문에 Pill burden 을 줄일 것으로 기대되고 있습니다. (Pill burden 은 Sevelamer 와 비교해서 1:3 정도로 적다.)

또한, 약제 복용시 iron 의 흡수는 minimal 하다고 합니다.

실제로 몇몇 환자들에게 사용해보았는데, 확실히 효과는 좋습니다. 인 수치가 잘 떨어집니다.

다만 복용시 쉽게 부서지지 않으며 (이에 잘 낍니다.) 복용 후 GI problem 이 있어 순응도가 떨어지는 단점이 있습니다.

 

벨포로의 국내 급여 기준은 다음과 같습니다.

투석을 하고 있는 말기 신부전증 환자

P 6.0 mg/dL 이상에서 시작 / P 4.0 mg/dL 이상에서 유지

 

 

다음은 secondary hyperparathyrodism 의 치료제에 대해 알아보겠습니다. (PTH 를 낮추는 약)

우선 vitamin D 유사체가 있습니다.

1세대, 2세대가 있고, 최근 개발된 Selective VDRA 가 있습니다.

 

 

1세대는 칼시트리올 입니다.

 

 

2세대는 알파칼시돌 입니다.

 

 

 

그리고 최근 개발된 selective VDRA 인 Paricalcitol (젬플라) 입니다.

 

 

젬플라의 우리나라 급여 기준은 다음과 같습니다.

투석을 하고 있는 말기 신부전증 환자, 이차성 부갑상선 기능항진증

Calcitriol 주사제의 적절한 치료에도 불구하고

Intact PTH 300 이상에서 시작 / Intact PTH 150 이상에서 유지

 

 

다음은 Calcium mimetics 인 cinacalcet 입니다.

 

 

 

 

우리나라 급여기준은 다음과 같습니다.

투석을 하고 있는 말기 신부전증 환자, 이차성 부갑상선 기능항진증

약제를 투여하기 전 혈청칼슘이 9.0mg/dL 이상이고

Intact PTH 300 이상에서 시작 / Intact PTH 150 이상에서 유지

 

hypocalcemia 의 부작용이 있으므로, vit D analogue 와 같이 투여하는 경우가 많습니다.

 

 

 

(5) Acidosis 

 

마지막으로 acidosis 입니다. CKD 환자는 산 배출이 잘 되지 않아 metabolic acidosis 가 발생됩니다.

매번 ABGA 를 할 수는 없으므로, peripheral blood 에서 확인할 수 있는 Total CO2 를 검사합니다.

Total CO2 는 동적 평형을 이루고 있는 상태에서 CO2 를 합한 것입니다.

 

 

위 그림에서 일시적인 생성물인 H2CO3 는 무시하면, HCO3 와 용해된 CO2 가 Total CO2 의 level 을 결정합니다.

용해된 CO2 는 용해상수인 0.03 과 일반적인 PaCO2 의 수치인 40을 곱하여 추정할 수 있습니다.

즉 Total CO2 = [HCO3-] + 1.2 로 식을 세울 수 있습니다. 

따라서 Total CO2 만 알면, [HCO3-] 를 계산해 낼 수 있습니다.

 

원래라면, Calculate bicarbonate requirement 를 다음 식으로 구해서

Bicarbonate requirement = 50% Bwt (kg) x (desired serum [HCO3-] – actual serum [HCO3-])

참고치인 24 mEq/L 에 가깝게 base 를 보충하는 것이 치료이나,

요새는 계산하지 않고 다음의 flow chart 대로 약을 투여해도 됩니다.

약은 먹는 bicarbonate 인 타스나를 이용합니다.

 

 

Tasna (500mg) 1T = 6mEq [HCO3-]

 

 

 

그 외 Kremezin 이라는 약이 있습니다.

이 약은 흡착탄으로 요독 물질을 흡착하여 대변으로 내보내어 요독 증상을 줄이고, 투석 시작시기를 늦추는 약으로 알려져 있습니다.

우리나라 급여 기준은 다음과 같습니다.

“진행성 만성신부전으로 판정받은 투석 전 환자 중 혈청 크레아티닌 2.0mg/dL- 5.0mg/dL인 환자”에게 투여 시 요양급여를 인정

 

 

 

원래 1개씩 하루 3회를 복용해야 하는데, 복용하기가 참 어렵습니다. 일단 치아에 잘 끼기도하고, 맛도 좋지 않습니다. 그래서 순응도가 매우 떨어져 하루 3회가 아니라 2회나 1회로 줄여서 먹기도 합니다.

또한 레나메진은 캡슐로 되어 있는데, 한포에 7알이나 되므로, 하루 3회 하면 21알을 먹어야 합니다. 이것도 보통일은 아닙니다. 

그리고 효과도 아주 뚜렷한 것은 아니어서 이 약을 선호하는 임상의도 있지만, 잘 쓰지 않는 임상의도 있습니다.

 

 

 

정리하겠습니다.

원래 자연스런 콩팥의 노화는 45세 정도 부터 1년에 GFR 이 1씩 감소하는 것이 정상적인 노화입니다.

하지만 CKD 가 발생하면, 1년에 2~5 이상으로 GFR 의 감소 속도가 빨라집니다.

만일 CKD 가 잘 조절되지 않아 1년에 5씩 GFR 이 감소된다면, 빠르면 45세에 투석을 해야합니다.

하지만 CKD 를 빨리 진단하고, 잘 관리한다면, 감소속도를 2~3 정도로 줄일 수 있고, 

그러면 투석 시작 연령을 70세 정도로 늦출 수 있습니다.

 

 

사실 환자 본인에게 20~30년은 엄청난 시간입니다.

이 시간을 투석을 하면서 지내느냐, 투석을 하지 않느냐는 천지차이 입니다.

따라서 만성콩팥병에 대한 관리는 매우 중요합니다.

 

 

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