신장과 고혈압
신장과 고혈압
Proteinuria (단백뇨) 의 분류
JNC-8 (2014) 고혈압 가이드라인
(0) 18세 이상의 고혈압 환자 --> lifestyle intervention 을 시행
(0-1) DM 이나 CKD 등의 기저질환이 없다면
--> 60세 이상에서 BP target 은 150/90
--> 60세 미만에서 BP target 은 140/90
(0-2) DM 이나 CKD 가 있는 경우
--> DM 이 있는 경우 나이에 상관없이 BP target 은 140/90
--> CKD c/s DM 의 경우 나이에 상관없이 BP target 은 140/90
==> 이 경우 제시된 치료 약제가 명확한데, ACEi 나 ARBs 를 단독으로 하거나 다른 class 의 drug 를 병용하는 것을 권장하고 있다.
KDIGO 가이드라인
(1) DM이 없는 CKD 환자
--> albuminuria 가 없는 경우 BP target 은 140/90
--> albuminuria 가 있는 경우 BP target 은 130/80
(2) DM 이 있는 CKD 환자
--> albuminuria 가 없는 경우 BP target 은 140/90
--> albuminuria 가 있는 경우 BP target 은 130/80
ACEi 나 ARB 는 aldosterone 의 분비를 감소시킴으로써 Generalized arterial vasodilation 을 일으켜 BP 를 낮추는 기전을 가지고 있다. 특히 신장에서는 Efferent, afferent glomerular arterioles (특히 Efferent) 의 Vasodilation 을 일으키므로, 이로인해 Intra-glomerular pressure 를 감소시키고, GFR을 감소시키나(일시적 - 30% 이상 감소시 중단해야 한다.), Urine albumin 배출도 감소시켜, 전체적으로 long-term renoprotection 효과가 있다.
BP medication 을 하였음에도 조절되지 않는 혈압이 있을 경우, 한 약제의 용량을 계속 증량하는 것 보다는 Combination 하는 것이 효과적이다. ACEi 나 ARB 에 Diuretics 를 병합하는 경우, ACEi 나 ARB 에 CCB 를 병합하는 경우를 추천한다. ACEi 와 ARB (BP 저하 및 합병증 예방에 큰 효과도 없다. - ONTARGET trial, 2008), ACEi 나 ARB 에 Beta blocker 를 병합하는 것은 K 상승이 우려되므로 좋지 않다.
ACEi 나 ARB 에 Diuretics 를 병합하는 경우 Diuretic 가 intravascular volume 을 감소시켜 RAAS 가 활성화되는 것을 ACEi(or ARB) 가 막아줄 수 있으며, diuretics 의 Hypokalemic effect 로 ACEi(or ARB) 가 상쇄시킬 수 있어 좋다.
또한 ACEi 나 ARB 에 CCB 를 병합하는 경우 CCB 가 일으킬 수 있는 arteriolar dilatation 에 의한 peripheral edema 를 ACEi(or ARB)가 부분적으로 상쇄시킬 수 있으며, dihydropyridine CCBs 가 일으킬 수 있는 Tachycardia 를 ACEi(or ARB) 가 막아 줄 수 있다.
Renal artery stenosis
Kidney vascular 를 보기 위한 검사로 Captopril renal scan 는 선별검사이며, 정상이면 renal artery stenosis 를 배제가능하다. Kidney Doppler sono 에서 Parvus tardus waveform 이 보일 수 있다. (severe stenosis (80% 이상)을 의미) 그러나 sono 는 검사자 간의 차이가 있을 수 있고, CT angiography 는 조영제 (이로인한 nephrotoxicity) 및 방사선 노출이 있고, MR angiography 의 경우 비싸고, gadolinium toxicity 가 있을 수 있다. Intrarenal angiography 는 gold standard 로서 진단과 치료(Revascularization) 를 동시에 할 수 있다.
* Transplant Renal Artery stenosis (TRAS)
KT 후 3개월에서 2년 사이 발생하는 비교적 흔한 합병증이다. 발생 기전으로는 수술시 문제 (End-to-End anastomoses) 가 가장 흔하며, donor 의 vessel size 가 작고 수여자의 혈관과 크기가 맞지 않아 발생하는 Turbulence, Allograft artery 의 proximal 에 발생하는 vascular disease (수여자의 혈관 상태가 않좋은 경우), Immunologic causes (chronic vascular rejection, Prior acute rejection), CNI toxicity, CMV infection 등이 있다. 갑자기 발생한 HTN, 혹은 BP control 이 잘 안될때, GFR 이 감소할 때 의심할 수 있다. 치료는 angioplasty, surgical revascularization 이다.
** 혈압약으로 ARB or ACEi 를 사용하였는데, 갑자기 Cr 이 상승한다면, Renal artery stenosis 를 생각하고 Imaging 을 해봐야 할 것이다.
* Fibromuscular Dysplasia (FMD)
젊은 여성에게 잘 생기며, Non-artherosclerotic arteropathies 로 인한 Large and medium-sized renal arteries 의 luminal diameter 가 감소하는 질환이다. 보통 aorta 에서 2cm 이후에 mid-distal vessel 들을 involve 하며, 대게 15~50세의 젊은 나이에서의 고혈압 증상으로 처음 증상이 나타난다. Renal artery 가 65~70%, Cerebral artery 가 25~30%, 두 군데 모두 15% 정도 침범한다.
Atheroembolic renal disease
대부분 angiographic procedure 이 후에 발생하며, Cholesterol crystal 이 atherosclerotic vascular plaque 에서 떨어져 나와 그 이 후의 microvessel 들을 막아 발생한다. 대부분 당뇨, 고혈압, 심장 질환이 있는 남성에게서 발생한다. 사건 이 후 1~14일 이후에 발생하며, 증상으로는 fever, abdominal pain, weight loss 가 발생하고, 특징적으로 livedo reticularis 의 자반과 localized toe gangrene 을 보이게 된다. 또한 HBP 가 악화되고, Renal function 이 저하된다. lab 상에서는 Cr 상승, 일시적인 eosinophilia (60~80%), ESR 상승, Hypocomplementemia (15%) 가 나타날 수 있다. 확진은 renal bx. 로 할 수 있다.
끝.
2018. 6. 19