갑상선 결절 (2021 K-TIRADS)
갑상선 결절이 악성 혹은 양성인지 추정할 수 있는 갑상선 결절의 초음파 소견
5개의 초음파표준용어(lexicon)로 정의
(1) 조직구성(composition)
- 고형(solid)
- 대부분 고형(predominantly solid)
- 대부분 낭성(predominantly cystic)
- 낭성(cystic), 스펀지 모양 (spongiform)
(2) 에코양상(echogencity)
- 뚜렷한 저에코양상(marked hypoechogenicity)
: 목 앞쪽 근육보다 낮은 에코양상을 보인 경우를 뚜렷한 저에코양상 (2016 권고안)
: 목 앞쪽 근육보다 낮거나 같은 경우에 뚜렷한 저에코양상으로 정의 (2021 권고안)
- 약간저에코양상(mild hypoechogenicity)
- 등에코 양상(isoechogenicity)
- 고에코양상(hyperechogenicity)
: 약간, 등, 고-에코양상을 판단하는 기준 - (환자의) 갑상선실질 (2016 권고안)
: 약간, 등, 고-에코양상을 판단하는 기준 - (정상적인) 갑상선실질 (2021 권고안)
(3) 방향성 (orientation)
- 평행(parallel)
- 비평행(nonparallel)
: 가로면(transverse)에서만 평가 (2021 권고안)
* 비평행 방향성(taller-than-wide shape) :
→ 독립적 암 예측인자, 민감성: 15.2-53.0%; 특이도: 88.2-98.7%; 양성예측치: 47.3-77.5%)
→ 부분 낭성 혹은 등/고에코 결절(10.5-31.3%)에서보다는 고형 저에코 결절(77.0-87.7%)에 서 암 가능성이 더 높다.
(4) 변연(margin)
- 매끈한(smooth)
- 불규칙적인 (irregular) : 침상/미세소엽상(spiculated/microlobulated)
: 악성 가능성이 높다(민감도: 29.0-71.4%; 특이도: 87.1-98.6%; 양성예측치: 32.1-86.7%)
→ 부분 낭성 혹은 등/고에코 결절(47.8-88.9%), 고형 저에코 결절(80.0-86.6%) : 결절의 조직구성과 에코양 상에 상관없음.
- 불분명한(ill-defined) 변연
(5) echogenic foci (석회화)
* Echogenic foci : 정상 갑상선과 결절보다 높은 에코양상을 보이는 작은 부분
1) punctate echogenic foci (PEF) : 미세석회화(microcalcification, ≤ 1 mm)
- 농축된 콜로 이드, 모래종(psammomatous) 혹은 거친 미세석회화 모두가 고에코 초점으로 보여 구별이 쉽지 않아서 석회화보다는 PEF로 정의
- 보통 갑상선유두암에서 발견되는 모래종 석회화
- 부분 낭성, 등/고에코 결절(11.6-25.9%)에서 발견되는 것보다 저에코 고형 결절(60.7-81.3%)에서 발견되었을 경우에 악성 예측도가 높다.
2) 거대석회화(macrocalcification), > 1 mm)
- macrocalcification 중 완전석회화 결절의 악성위험도는 약 18.4-23.3% : K-TIRADS 4 (2021 권고안)
3) 가장자리 석회화(rim calcification)
4) intracystic echogenic foci with comet-tail artifact : 양성결절의 콜로이드임이 명백
- intrasolid echogenic foci with comet-tail artifact는 농축된 콜로이드인지 혹은 갑상선유두암에서 보인 모래종 석회화인지 명확하지 않음.
종양의 갑상선외부 침범(extrathyroidal tumor extension, ETE)
갑상선피막과 접해 있는 악성결절의 ETE를 예측하는 초음파 소견
(1) 갑상선피막과 인접(abutment)
: 악성결절과 갑상선피막 사이에 정상 갑상선조직이 보이지 않는 것
(2) 피막 파열(disruption)
: 악성결절이 접하고 있는 갑상선을 싸고 있는 에코선이 없어지는 것
(3) 돌출(protrusion)
: 피막파열 여부와 상관없이 악성결절이 갑상선 주위 구조물로 불룩하게 튀어나온 것
(4) 띠근육 침범(replacement of strap muscles)
: 띠근육으로 불룩하게 튀어 나가고 띠근육과의 경계가 불분명 해진 것
악성결절의 기도 침범을 예측하는 소견
악성결절과 기도가 둔각을 이룬 경우 : 기도 침범가능성이 높다.
(예민도: 85.7%; 특이도: 98.9%; 양성예측치: 40.0%; 음성예측치: 99.9%; 정확도: 98.8%)
악성결절의 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve) 침범을 예측하는 소견
1) 악성결절과 기관식도고랑(tracheoesophageal groove) 사이에 정상 갑상선 조직이 없음
2) 악성결절이 기관식도고랑으로 튀어나와 있는 경우
(예민도: 83.3%; 특이도: 96.5%; 양성예측치 PPV: 25.6%; 음성예측치: 99.8%; 정확도: 96.3%)
2021 K-TIRADS
K-TIRADS 2021 변동사항 (2016과 비교하여)
: K-TIRADS 2 와 4에 변동이 있다.
K-TIRADS 2에 속하는 초음파 소견을 보이는 결절
: 악성의심초음파 소견 여부와 상관없이 K-TIRADS 2로 분류한다.
K-TIRADS 4에 3가지 항목이 추가
(1) entirely calcified nodule
(2) extensive parenchymal PEF (microcalcification) without discrete nodules (suspicious for diffuse sclerosing variant of PTC)
(3) diffusely infiltrative lesions (suspicious for infiltrative malignancy, such as metastasis or lymphoma)
조직 검사가 필요한 환자 선택
2021 권고안에서 조직 검사해야 하는 결절의 크기를 K-TIRADS 카테고리에 따라 수정
: 작은 결절(1-2 cm)에 대한 불필요한 조직 검사는 불확실한 조직 검사 결과 로 인한 환자들의 불안과 불필요한 진단적 수술을 초래하여 의료시스템에 부담을 줄 수 있으므로.
갑상선 결절 크기와 상관없이 조직 검사해야 하는 경우
- 림프절전이가 의심될 때
- 주위 구조물(기도, 후두, 인두, 되돌이후두신경, 갑상선주위혈관) 침범이 확실한 경우
- 원발전이가 진단된 경우
- 수질갑상선암(medullary thyroid cancer)이 의심되는 경우
* K-TIRADS 2 결절은 통상적으로 조직 검사를 권하지 않으나 결절이 지속적으로 커지거나 치료(비수술적 혹은 수술적 치료) 전에 조직 검사를 시행할 수 있다.
조직 검사 기준을 충족하지 않는 결절에 대한 추적 검사
1) 조직 검사하지 않은 결절의 추적 관찰 기간 : 아직 확립되지 않음.
(1) K-TIRADS 5 : 1-2년 동안 6개월마다, 그 이후에 크기 변화가 없으면 1년마다 추적 초음파 검사를 권고
(2) K-TIRADS 3 혹은 4 : 1, 3, 5년에 추적 초음파 검사를 권고
- 5년 동안 검사에서 크기 변화가 없을 경우
: K-TIRADS 4 - 3-5년마다 추적 초음파 검사 권고
: K-TIRADS 3 - 5년마다 추적 초음파 검사를 권고
(3) K-TIRADS 2 : 악성가능성이 매우 낮으므로 첫번째 추적 검사를 2-5년 후에 할 것을 권고
2) 조직 검사 결과 양성으로 진단된 결절 : 추적 검사를 2년 이상으로 할 것을 권고
* 크기 변화로 악성과 양성 결절을 구별할 수 없다
* 1 cm보다 작은 결절은 추적 검사를 연기하거나 중단할 수 있다.
* 크기가 커져서 증상을 일으킨다면 K-TIRADS 에 상관없이 초음파 검사와 조직 검사를 실시가능
FNA 이후 갑상선 결절의 초음파 기반 관리
