다리부종의원인 종아리부종원인 특발성부종 Idiopathic edema
다리부종의원인 종아리부종원인 특발성부종 Idiopathic edema
다리가 부은 젊은 여성이 내원했다.
그냥 부은 것이 아니라 코끼리 다리처럼 부종이 심했고
특이하게도 양쪽 다리에만 부종이 너무 심했다.
신체 다른 부분만 보면 체중이 50kg 도 안되보이는 가녀린 모습이었다.
왜 그럴까?
여러 문헌들을 찾아보다가 부종에 관한 특수한 카테고리가 있다는 것을 새롭게 알게되어 기록을 남긴다.
다리 부종의 흔한 원인들을 알아보자.
다른 원인들은 흔히 경험을 했던 질환이지만
idiopathic edema 는 처음 들어본다. 원인을 모르니 그렇게 붙여놨겠지. 그런데 common cause 라고 한다.
조금 덜 흔한 원인과 드문 원인들을 다음 표에서 나타냈다.
이 문헌에서 제시하고 있는 알고리즘은 다음과 같다.
한쪽 다리만 그렇다면 figure 4번으로!
양쪽 하지의 부종이라면,
갑자기 생긴것인지,
45세 이상의 나이인지,
심장, 간, 콩팥 쪽 원인은 아닌지,
골반쪽 암과 관련된 부종은 아닌지 (골반에 생기는 암이나 전이, 림프절 전이 등이 림프나 혈관의 순환을 막아 부종을 일으킬 수도 있다.)
수면 무호흡 증상은 아닌지,
또는 약과 관련된 부작용은 아닌지 (Table 4 참고)
살펴보고 이런 항목과 관련이 없다면 흔한 원인인 figure 2번으로!
이런 항목과 관련이 있다면 전신질환에 대한 평가를 위해 figure 3번으로!
환자가 청소년이나 50세 미만의 성인 여성이고 전신질환이나 venous insufficiency 의 징후가 없다면
--> idiopathic edema 에 대해 치료하라
전신질환에 대해 work up 을 진행하는데,
심장, 간, 콩팥, 암, 갑상샘, 수면무호흡, 림프부종, 심부하지혈전증, 약 등의
다양한 질환에 대해 생각을 해야 한다.
한 쪽 다리만 부종이 있다면, 만성인지, 급성인지가 중요하다. (그 기준은 72시간)
급성이라면 D-dimer 를 체크하고 필요하다면 doppler sono 를 봐서 DVT 를 감별하는 것이 중요하다.
또한 결과가 애매할 경우 malignancy 에 의한 obstuction 은 아닌지 APCT 를 촬영해봐야 할 수도 있다.
한쪽 다리만 부종이 있고, 그 발생이 만성 경과라면
reflex sympathetic dystrophy 의 증거는 없는지
tumor 와 관련된 것은 아닌지
chronic venous insufficiecny 는 아닌지 (m/c cause of chronic unilateral edema 이다.)
확인해봐야 하겠다.
하지 부종을 일으킬 수 있는 약을 알아보자.
그렇다면 흔한 원인 중 하나인 idiopathic edema 는 무엇인가?
단순히 원인이 없는 edema 인 줄 알았는데, 자료를 읽어보니 그 질환에 대한 특징들이 있었다.
idiopathic edema 는 월경을 하는 여성에게서만 나타나고,
주로 20~30대에서 가장 흔하다고 한다.
비슷한 내용으로 fluid-retention edema, orthostatic edema, cyclical edema, and periodic edema 를 포함한다.
하지만 증상은 월경 전 사이클에서 모두 나타나며, upright position 에서 pathologic fluid retention 을 일으킨다.
따라서 낮동안 1.4 kg 이상의 체중 증가를 가져온다.
하지만 진짜 체중 증가는 0.7 kg 도 되지 않는다.
이러한 현상에 비만과 우울증이 병발될 수도 있고, 이뇨제 남용도 흔한 편이다.
세 가지 주요 이론이 원인 기전으로 여겨진다.
(1) Capillary leak
많은 환자들은 upright 자세에서 비정상적인 반응을 보이는데, 정상인의 경우 아주 약한 정도의 plasma volume depletion 을 보이고, urine Na excretion 이 감소하고, 낮동안 체중증가가 0.5~1.5 kg 까지 증가한다.
반면 idiopathic edema 환자의 경우 일어섰을 때, 혈관 공간에서 더 많이 fluid 가 유출되어 hypovolemic hormone 인 renin, norepinephrine, ADH 가 분비되고 morning-to-evening weight gain 이 증가하고, 심할 경우 5kg 까지도 차이가 난다고 한다.
이러한 plasma volume depletion 의 일차적인 경향은 왜 idiopathic edema 환자에서 JVP 가 low-normal range 에 있는지, 왜 pulmonary edema 는 나타나지 않는지 설명을 가능하게 한다. (다리가 그렇게 부어있는데도 폐부종은 없고, JVP 는 정상 혹은 약간 낮아보인다는 것.)
이러한 현상의 원인이 되는 모세혈관에서부터 fluid leakage 가 되는 것은 잘 알려져 있지 않다.
이것은 capillary hemodynamics 의 변화 때문일 수 있는데, 여기에는 precapillary sphincter 이 dilatation 이 되는 것이 중요한 원인일 수 있다. 이로 인해 더 많은 systemic pressure 가 모세혈관으로 유입되게 한다.
idiopahtic edema 을 가진 여성의 경우 주로 hypothalamic function 에 문제가 있으며, prolactin, luteinizing hormone 및 기타 호르몬들이 부적절하게 분비가 된다.
이런 호르몬에 대한 반응으로 매개 되는 모세혈관의 precapillary sphincter 또한 영향을 받게될 것이다.
어떤 환자에서는 도파민 분비가 적어지는 것이 확인되었다.
Dopamine deficiency 는 몇가지 이유로 edema formation 을 설명할 수 있다.
(1) Hypothalamic hormone release 의 조절을 방해한다.
(2) Capillary hemodynamics 에직접적으로 영향을 준다.
(3) Sodium excretion 을 감소시킨다. (기본적으로 Dopamine 은 natriuretic hormone 이다.)
(2) Refeeding
Idiopathic edema 가 있는 여성은 전형적으로 본인의 체중에 매우 신경을 쓰며,
food intake 을 수일간 지나치게 줄여 체중을 빼기위해 노력하는 모습을 보인다.
이러한 금식 뒤에 다시 이어서 refeeding edema 를 통해 체중이 갑자기 증가하게 된다.
증가된 insulin 의 분비와 RAAS 의 항진이 이러한 상황에 만든다.
insulin 은 Na retention 을 급격히 항진시키는데
이는 세뇨관에서 재흡수를 촉진하기 때문이며,
세포내로 K 를 끌고 들어가게하여 hypokalemia 를 유발하기 때문이다.
idiopathic edema 의 몇몇 환자의 경우
혈장 나트륨 농도의 저하없이도 극도의 diurnal weight gain 을 보이는데,
이러한 현상은 binging aftere a period of fasting 으로 설명된다.
(3) Diuretic-induced edema
Idiopathic edema 는 또한 지속적인 diuretics 의 사용으로 인해 paradoxically 유발 될 수 있다.
이 가설에 따르면, 환자들은 경증의 fluid retention 에 처음 diuretics 를 사용하기 시작했으며,
치료가 지속될 수록, diuretic-induced hypovolemia 는 지속되어 sodium-retaining mechanism 을 항진시킨다. 특히 RAAS
만일 diuretics 를 중단하면 갑작스럽게 호르몬의 adaptation 도 되지 않아
급격한 edema formation 이 유발되고, chronic diuretic therapy 를 또 시작하게 되는 것이다.
만일 그 때 diuretics 없이 1~3주만 버텼으면, 저절로 diuresis 가 일어나 edema 는 좋아졌을 것이다.
Transient rebound edema was common and spontaneously resolved within three weeks
확진검사는 다음과 같은 검사법이 있다.
검사법이 있으나, 사실 진단은 임상적으로 다른 주요한 원인들을 모두 배제하고 진단할 수 있다.
하나의 Exclusion diagnosis 이며, plasma albumin 과 JVP 가 low-normal 이면서 심장, 간, 신장의 문제가 없어야 한다.
Idiopathic edema 는 또한 premenstrual edema 와도 구별해야 한다.
premenstrual edema 또한 많은 여성에서 발생하는데, 비교적 경증이며,
월경이 시작 후 diuresis 가 발생하면서 저절로 호전된다.
여기서 fluid retention 은 estrogens 이나 prolactin 과 같은 호르몬으로 인했을 것으로 생각된다.
Diuretic-induced edema 의 초기치료는
저염식을 하고 diuretics 를 중단하면서 3~4주 정도는 기다려보는 것이다.
환자에게도 설명이 중요하다. 처음에는 체중이 늘 것이지만,
저절로 diuresis 가 생기지 않으면 다시 이뇨제를 시작할 것이다라는 설명.
이뇨제가 필요하다면, 가장 적은 용량을 사용하고, 이른 저녁에 주는 것이 좋다.
왜냐하면 부종은 일어서서 생활하는 낮동안 축적되기 때문이다.
환자 중에 이뇨제를 복용하지 않았던 사람이나, 혹은 이뇨제 withdrawal 에 반응이 없는 경우 저염식과 저탄수화물 식이 (approximately 90 g/day) 가 많은 경우에 부종을 호전시킬 수 있다.
환자 중에 이러한 보존적인 방법에 반응이 없는 경우에는 대게 효과적인 치료가 어렵다.
High-dose loop diuretic therapy 는 피해야 하는데, 이는 AKI 와 CKD 와 관련이 있기 때문이다.
대체적인 방법으로 RAS blockade 인 ACE inhibitor 를 사용할 수 있다.
Secondary hyperaldosteronism (by decreasing angiotensin II-mediated aldosterone release) 을 최소화하는 것이 낮동안 fluid retention 의 양을 줄일 수 있다.
하지만 이 방법은 capillary leak 이나 plasma volume depletion 을 막지는 못한다.
또 결과적으로 ACE inhibitor 는 전신 혈압을 5~10 정도 낮추기 때문에 저혈압을 유발 할 수도 있다.
refractory idiopathic edema 에 대해 몇 가지 다른 방법들이 시도되고 있다.
dopamine deficiency 가능성에 대해 dopamine agonist 인 bromocriptine 이나 a carbidopa-levodopa combination 을 사용해 보았으나, 효과나 안전성에 대해서는 아직 증명되지 않았다.
sympathetic activity 를 향상시키기 위해 low-dose amphetamines 이나 sympathetic agonist ephedrine (15 to 60 mg TID) 을 사용하는 것이 이득이 있을 수 있다.
이들 약제는 precapillary sphincter 를 수축시켜 capillary hydraulic pressure 를 감소시킨다.
Metformin 또한 idiopathic edema 의 치료로 시도된 적이 있었다.
Metformin 은 capillary permeability 를 줄인다는 근거에 입각한 시도였다.
본 문헌에서는 idiopathic edema 의 치료로는 Spironolactone 을 사용할 수 있다고 한다. 이는 secondary hyperaldosteronism 이 관찰되기 때문이다. 시작 용량은 매일 50 ~ 100 mg 으로 시작하여 최대 100mg 까지, 하루 4회까지 가능하다. 만일 spironolactone 이 효과가 없을 경우 low doses of a thiazide 도 가능하다. (이때는 K level 을 모니터링 해야하겠다.) 가장 중요한 것은 loop diuretics 를 피하라는 것이다.
이뇨제는 이른 저녁에 투여하는 것이 낫다. 왜냐하면 fluid retention 은 주로 하루 끝에서 현저하게 나타나기 때문이다. 또 다른 방법은 간헐적으로 눕고, 따뜻한 환경을 되도록 피하고, 저염식을 하며 과도한 수분섭취를 제한하는 것이다. 비만인 환자의 경우 체중을 감량하는 것이 도움이 된다. 또한 우울증, 식이장애, 이뇨제 남용 등에 대해 물어봐야 겠다.
Compression stocking 은 별로 도움이 안되고, tolerable 하지도 못하다. 만성적으로 이뇨제를 사용했을 경우 milld hypovolemia 가 지속되고, 이로인해 RAA system 이 계속 자극이 된다. 만일 이뇨제를 중단했을 경우 edema 의 rebound worsening 이 나타날 수 있기 때문에 환자는 계속 이뇨제를 복용하기 원한다.
이뇨제 유발 부종이 의심될 때는 이뇨제를 3~4주 중단해보는데, 환자에게 미리 설명을 잘 해줘야 한다. 처음에는 부종이 나타날 수 있고, 이뇨제는 언제든 다시 시작할 수 있으니 걱정하지 마라. 4주 이후에도 호전이 없다면, spironolactone 을 50~100 mg/day 로 사용해볼 수 있다. (최대 100mg 까지, 하루 4회까지)
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