[MN] 일차성 사구체신염

일차성 사구체신염




Glomerulonephritis


1. Primary

IgA nephropathy

Idiopathic membranous nephropathy

Minimal change disease

Focal segmental glomerulosclerosis

Membranproliferative GN

Amyloidosis


2. Secondary

Diabetic nephropathy

Lupus nephritis

Amyloidosis

HBV, HCV associated GN




Glomerular hematuria

  Hematuria 는 HPF 상에서 3개 이상의 RBC 가 보일 때 혈뇨가 있다고 할 수 있으며, dipstick 상에서 positive 가 나왔다고하여 hematuria 는 아니다. 사구체성 질환에 좀 더 특이적인 소견으로는 Dysmorphic RBC, Proteinuria, Cellular cast 가 있다. Glomerular hematuria 가 의심된다면 Renal Bx. 가 필요하다.

  정상 Glomerulus 의 구조는 우선 Capillary 가 있으며 Capillary 를 싸고 있는 Capillary endothelium 이 있으며, 그 위를 lining 하고 있는 Glomerular basement membrane 있으며, urinary space 에 podocyte 가 있으며, foot process 가 있다. mesangium 내 보이는 세포 핵은 약 2~3개 정도까지는 정상으로 본다.



IgA nephropathy (IgAN)

  pharyngeal or GI infection, Vaccination 이 후 1~2일 후 Gross hematuria 가 특징적이며, 검진상에서 Microscopic hematuria 로 나타나기도 한다. LM 상에서 Mesangial expansion by increased matrix and cells 가 특징적이며, IF 상에서 IgA 의 mesangial deposition 이 진단적인 소견이 된다. 예후는 20~30% 환자에서 20년내 ESRD 로 진행되는 것이 보고 되고 있으며, 불량한 예후의 Predictor 는 다음과 같다.



< Predictors of a poor outcome >

  (1) Male gender

  (2) Young age at onset of disease

  (3) Absence of episodes of recurrent macrohematuria

  (4) Hypertension

  (5) Extent of proteinuria and renal insufficiency

  (6) Histology : 

  diffuse proliferative GN, Global glomerular sclerosis, interstitial sclerosis, crescents.



  IgAN의 치료는 Proteinuria 를 1g/d 이하로 감량할 때까지 ACEi 혹은 ARBs 를 사용해야 하며, 환자가 tolerable 하다면 proteinuria 1g/d 미만 목표로 titration 하여 증량하는 것이 권고된다. 하지만 이러한 방법(BP 조절, ACEi or ARBs use)으로 3~6개월간 치료했음에도 불구하고 Proteinuria 가 1g/d 이상으로 지속된다면 6개월 코스의 corticosteroid therapy 를 시도해 볼 수 있다. (하지만 Corticosteroid 와 Cyclophosphamide 혹은 Azathioprine 을 함께 사용하는 것은 Crescentic IgAN 등으로 갑자기 신기능이 나빠지는 경우를 제외하고는 권장되지 않는다.)



Membranous nephropathy (MGN)

성인 Nephrotic syndrome 의 가장 흔한 원인 질환 (30~40%), 대부분의 환자 (80% 이상) 의 경우 Nephrotic syndrome 을 동반하지만 그렇지 않은 경우도 있다. 대체로 non-selective proteinuria 이며, 약 25%의 환자의 경우 secondary 이다. (SLE, malignancy, HBV, HCV 등)


* Secondary MGN 을 일으킬 수 있는 원인 질환

  - Immune disease : SLE, DM

    그 외 질환 (RA, Hashimoto's dis. Graves' dis. MCTD, Sjogren's syndrome, PBC 등)

  - Infectious or parasitic disease : HBV

    그 외 질환 (HCV 및 Syphilis, filariasis, hydatid disease. schistosomiasis, malaria, leprosy)

  - Drugs and toxins : Gold, Penicillamine, NSAIDs

    그 외 약물 (수은, Captopril, 포름알데히드 등)

  - 기타 : Tumor, 신장이식

    그 외 질환 (sarcoidosis, Sickle cell disease, Kimura disease 등)


  MGN의 경우 LM 에서 glomerular 의 구조는 비교적 보존이 되어 있는데, capillary wall이 두꺼워져 있으며, cellularity 는 보통 정상적입니다. silver staining 을 하였을때 spike 를 보이는 것이 특징적인 소견이다. IF 상에서는 GBM 의 Granular IgG 침착이 확인되며, EM 에서는 Electron-dense deposit 이 Epithelial 쪽 (즉 GBM 바깥쪽, Podocyte 바로 아래)에 침착되는 것이 특징이다. silver stain 을 하게되면 Electron-dense deposit은 염색이 안되고, 정상적인 GBM 만 염색이되므로, Spike 를 보이게 된다.


  MGN의 경우 40% 환자가 spontaneous remission 된다고 알려져 있으며, IgAN 과 비슷하게 약 20%환자가 ESRD 로 진행된다고 한다. 또한 Glucocorticoid 를 투여하는 것이 환자의 renal protection 이나 Proteinuria 의 호전에 큰 영향을 미치지 못한다. (Glucocorticoid 단독 요법으로는 효과가 없다.)


* Poor prognosis of MGN

  (1) Male

  (2) Older age

  (3) HBP

  (4) Severe protienuria

  (5) Hyperlipidemia

  (6) Impaired renal function


  따라서 MGN 의 경우 다음과 같은 조건이 없으면 치료하지 않고 기다려 볼 수 있다. 

( --> spontaneous remission 을 기대)


* MGN 에서 치료를 고려해야하는 상황

  (1) Proteinuria 4g/d 이상 나오거나, 경과관찰 중 환자의 Proteinuria 가 baseline 보다 50% 이상 증가하는 경우

  (2) Nephrotic syndrome 으로 인한 심각한 전신 증상이 나타나는 경우, 예를 들면 부종이 심하거나 생명에 위협이 되는 증상이 나타날 경우


  보통 initial treatment 6개월 정도 치료하는데, IV 또는 PO steroid 에 Oral alkylating agnets or CNIs 를 병합하여 치료한다. (Corticosteroid monotherapy 는 initial treatment of MGN 에 효과가 없다.)




Minimal change disease (MCD)

  16세 이상 소아에서 nephrotic syndrome 의 80%를 차지하는 질환이며, 성인의 경우 20% 밖에 되지 않는다. 보통 Nephrotic syndrome 으로 나타나며, HBP 나 Renal insufficiency 는 드물다. LM, IF 에서 특별한 변화가 없으며 EM 소견에서만 foot process effacement 보인다.  치료는 Cortisosteroid 가 T.O.C 가 되며 high dose 로 4주간 치료 하며, 반응이 없더라도 4개월간 치료해 볼 수 있다. Oral cyclophosphamide 나 CNIs 는 자주 재발하는 MCD 에서의 secondary option 로 사용해 볼 수 있다.




Orthostatic proteinuria

  청소년기, 청년기 환자들(3~5%)에게 신체 검진에서 흔히 발견되며, 대체로 Normal renal function 을 가지며, 2g/d 미만으로 proteinuria 가 있다. 서있거나 걷거나 활동시 Proteinuria 가 나오며, 누워있을 경우 나오지 않는다. morbidity 나 mortality 에 영향을 주지 않으므로 경과관찰이 가능하다. 진단 방법은 활동시 단백뇨 검사를 해보고,(150mg/d 이상) 자고 나서 측정한 아침 첫 뇨에서 단백뇨 검사(150mg/d 미만)을 하여 이 둘 사이를 비교해보면 진단이 가능하다.




끝.



2018. 4. 30 - SJH

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