어지러움 (Dizziness)

어지러움의 구분

• vertigo
• presyncope
• lightheadedness
• disequilibrium

어지러움의 원인

Central / Neurologic causes

Cerebellar or brainstem strokes or posterior circulation TIAs

Peripheral / Vestibular causes

Vestibular schwannomas, vestibular migraines, Meniere disease, benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), bilateral vestibulopathy, or superior canal dehiscence syndrome

Cardiovascular causes

Orthostatic hypotension, presyncope, vertebral artery dissection, or dysrhythmias.

어지러움의 진단

병력 청취 (history taking)

• Onset : 갑작스러운(abrupt) vs 점진적인(gradual)
• Duration (지속 시간) : 초(seconds), 분(minutes), 일(days), 주(weeks)
• Trigger(유발 요인) : 유발된(triggered) vs 자발적(spontaneous)
• 현재 복용 중인 약물 및 최근 약물 변경 여부
• 알코올 또는 카페인 섭취 여부
• history of head trauma
• 중추신경 원인(central/neurologic etiology)을 시사하는 증상
  • Dysarthria(발음장애), Dysphagia(삼킴장애), Diplopia(복시), Truncal ataxia(체간 운동실조), Cerebellar signs(소뇌 징후)
• 심혈관 원인을 시사하는 징후 및 증상
  • Chest pain(흉통), Arrhythmia(부정맥), Dyspnea(호흡곤란), Orthostatic blood pressure changes(기립성 혈압 변화)

신체검사 (Physical exam)

1. Nystagmus(안진)

• Bidirectional nystagmus 또는 spontaneous vertical/rotatory nystagmus : 중추 원인 의심
• BPPV : fast component가 영향을 받은 쪽으로, fatigable
• Vestibular neuritis : fast component가 영향을 받은 쪽 반대 쪽으로, 시각 고정(visual fixation) 시 억제

2. HINTS exam

• HINTS는 bedside test로, 중추(central) vs 말초(peripheral) 원인 감별에 도움
• 주의: 증상이 있는 환자(acutely vertiginous)에서만 시행

• 구성 3가지:
  1. Head impulse : 머리를 좌우로 빠르게 움직일 때 시선 고정 유지 가능 여부
     • 시선 고정이 불가 → positive test → horizontal nystagmus + 빠른 corrective saccade
     • 방법 : 환자가 앉은 상태에서, 검사자가 환자의 머리를 10° 정도로 좌우로 빠르게 돌림, 환자는 검사자의 코를 응시
     • 해석 :
       • 보상성 단속운동(saccade) 발생 → 말초성 (예: 전정 신경염)
       • saccade 없음 → 중추성 원인 강력 시사 (예: 뇌간/소뇌 뇌졸중)
  2. Nystagmus : 방향 변화(direction-changing) 또는 검사 불가 → positive → 중추 원인 평가 필요
     • 방법 : 검사자의 손가락을 따라 좌↔우로 천천히 시선을 이동
     • 해석 :
       • 말초성
         • 자발성 수평 안진 (한쪽 방향으로만)
         • 응시 방향 쪽에서 안진이 심해짐 (예: 전정신경염)
       • 중추성
         • 수직, 회선(torsional), 또는 방향 전환성 안진 (gaze-evoked bidirectional)
         • 중앙 병변의 경우 <50%에서 방향 전환성 안진
         • 시각 고정(fixation)으로 억제 가능
  3. Test of skew : 눈을 번갈아 가리기 → uncovered eye가 위로 편위 → positive → 중추 원인 평가 필요
     • 검사 방법 : alternating cover test(교대 가림 검사)를 통해 수행, 환자에게 정면을 보게 하고, 한쪽 눈씩 가렸다가 다시 열어줌
     • 절차 :
       1. 환자에게 벽에 있는 점(dot)을 똑바로 바라보도록 지시
       2. 의사가 오른쪽 눈을 손으로 가림 → 왼쪽 눈을 가림 → 다시 오른쪽 눈 가림 반복
       3. 각 눈은 약 5초씩 가림
       4. 평가 :
          • 가려진 오른쪽 눈은 카메라를 통해 teleneurologist에게 여전히 보임
          • Teleneurologist는 눈을 가릴 때 또는 가린 것을 풀 때 오른쪽 눈의 수직(vertical) 조정 움직임이 있는지 평가
          • 수직 편위(vertical deviation) 발생 → 비정상
       5. 각 눈이 최소 5회 이상 가려질 때까지 반복
     • 의미 :
       • Skew deviation은 흔히 vertebrobasilar pathology, 특히 brainstem stroke를 시사
       • 민감도는 낮지만, 양성이면 중추성(특히 뇌간 병변) 가능성이 매우 높음
       • 그러나 peripheral vestibular pathology에서도 발생할 수 있음
       • 최근 연구에서는 이 해석에 대해 의문을 제기하기도 함.

3. Gait 및 Balance 검사

• Rhomberg test : 눈을 감았을 때 균형을 잃거나 넘어지면 positive → bilateral vestibulopathy 또는 somatosensory dysfunction 가능
• Wide-based gait : 소뇌 기능 장애(cerebellar dysfunction) 시 의심

4. Vital signs(활력징후)

• Frank hypotension (저혈압)
• Orthostatic hypotension (기립성 저혈압)
  • 앉은 자세 → 서는 자세에서 :
    • Systolic BP 감소 ≥20 mmHg
    • Diastolic BP 감소 ≥10 mmHg
• Delayed orthostatic hypotension : tilt-table 검사에서 주로 발견

중추성(central, neurologic) 원인 vs 말초성(peripheral, vestibular) 원인

• 중추성 원인의 특징(hallmarks) :
  • 정상(negative) horizontal head impulse test
  • direction-changing nystagmus
  • HINTS 검사에서 positive skew deviation
• TITRATE 알고리즘

※ TiTrATE 평가

TiTrATE는 어지럼증(dizziness) 또는 현훈(vertigo)의 가능한 원인을 결정하기 위한 진단 접근법
이 접근법은 다음 세 가지 요소를 평가합니다:

1. Timing (증상의 시간적 양상)
   • 증상이 언제 시작되고, 얼마나 지속되는지
2. Triggers (유발 요인)
   • 어떤 상황이나 행동이 증상을 촉발하는지
3. Targeted Examination
   • HINTS 등 특정 검사를 포함한 목표 지향적 검사

이 세 가지 정보를 바탕으로, 환자의 어지럼증을 세 가지 임상 시나리오 중 하나로 분류

• Episodic Triggered (발작적, 유발형 어지럼증)
  • 증상 양상 : 짧은 에피소드의 간헐적 어지럼증, 수 초 ~ 수 시간 지속
  • 흔한 유발 요인 :
    • 머리 움직임
    • 체위 변화 (예: 침대에서 옆으로 구를 때)
  • 대표적 진단 :
    • 양성 발작성 체위성 현훈 (BPPV)
• Spontaneous Episodic (자발적 발작형 어지럼증)
  • 증상 양상 : 유발 요인 없이 발생하는 어지럼증, 수 초 ~ 수 일 지속
  • 진단적 접근 : 유발 요인이 없으므로 병력 청취(history)가 핵심
  • 흔한 감별 진단 :
    • 메니에르병 (Meniere disease)
    • 전정 편두통 (vestibular migraine)
    • 정신과적 질환 (불안 장애 등)
  • 참고 : 누워 있을 때 증상이 나타나는 경우는 전정성 원인 가능성이 높음
• Continuous Vestibular (지속적 전정성 어지럼증)
  • 증상 양상: 수 일 ~ 수 주 동안 지속되는 지속적 어지럼증
  • 흔한 원인 :
    • 외상(trauma)
    • 독성 물질 노출 (ototoxic exposure)
  • 전형적 증상:
    • 지속적 어지럼증 또는 현훈
    • 오심, 구토, 안진, 보행 불안정, 머리 움직임에 대한 불내성 동반
  • 대표적 진단 :
    • 전정 신경염 (vestibular neuritis)
    • 중추성 병변 (예: 뇌졸중 등)
  • 주의 : 중추성 원인은 체위 변화/움직임에 의해 유발되는 양상으로도 나타날 수 있음

Episodic vestibular syndrome 의 진단

• Triggered vertigo + positive Dix-Hallpike → BPPV(classic)
• Dix-Hallpike negative + orthostatic vital signs → Orthostatic hypotension
• Dix-Hallpike + atypical nystagmus → 중추 원인 가능성, 즉시 영상검사 필요
• Spontaneous onset → Vestibular migraine 또는 Meniere disease
• 혈관 위험인자 평가 : Hypertension, Dyslipidemia, Cerebrovascular or Coronary artery disease, Hypothyroidism
• ABCD2 score : TITRATE 알고리즘에서 brain ischemia 의심 특징 식별에 사용

진단 기준

1. BPPV(Dix-Hallpike 기준)

• 자세 변화(position change, 주로 supine → side) 시 vertigo 또는 dizziness 발생
• 지속 시간 < 1분
• Dix-Hallpike test 시, torsional + vertical nystagmus가 affected ear 쪽으로 수 초 후 발생

2. Meniere disease

• 30분~12시간 지속되는 자발적 vertigo 2회 이상
• Low- to medium-frequency sensorineural hearing loss
• Unilateral tinnitus, ear fullness, hearing loss가 변동 가능

3. Vestibular neuritis

• 최소 24시간 이상 지속되는 급성 vertigo, 흔히 oscillopsia, nausea, 낙상 경향 동반
• Cochlear symptoms 없음
• 기타 신경학적 증상 및 징후 없음

4. Vestibular labyrinthitis

• Vestibular neuritis + hearing loss
• 흔히 URI(upper respiratory infection) 또는 otitis media 이후 발생

5. Vestibular migraine

• 5회 이상 vertigo 또는 dizziness 발작 + nausea
• 중등도~중증 증상 지속 5분~72시간
• 50% 이상 발작에서 migraine 특징 동반 : unilateral headache, photophobia, phonophobia, aura
• 현재 또는 과거 migraine 병력

6. Superior Canal Dehiscence(SCD)

증상(criteria): 아래 중 최소 1가지

• Bone conduction hyperacusis (골전도 과민청각)
• Sound or pressure-induced vertigo or oscillopsia (소리 또는 압력에 의해 유발되는 현기증 또는 시각 불안정 환상)
• Pulsatile tinnitus (맥박성 이명)
• Autophony (자기 내부 소리 청취 과다)

징후 또는 진단검사(criteria): 아래 중 최소 1가지

• 소리 또는 middle ear/intracranial pressure 변화로 유발되는 nystagmus
• Pure tone audiometry에서 low-frequency negative bone conduction thresholds
• Low cervical VEMP thresholds 또는 high ocular VEMP amplitudes
• Temporal bone CT에서 superior semicircular canal dehiscence 확인

7. Persistent Postural-Perceptual Dizziness(PPPD)

• Dizziness, vertigo, unsteadiness가 30일 중 15일 이상, 최소 3개월 지속
• 증상 지속 시간 수 시간, 주기적 변동, 하루가 지날수록 악화
• Provocation 없이 발생, 하지만 upright posture, active/passive motion, 복잡한 시각 자극으로 악화
• 증상이 기능적 장애 및 심리적 고통 초래

8. Bilateral Vestibulopathy

• 걷거나 서 있을 때 disequilibrium 및 oscillopsia, 어둡거나 불균형한 지면에서 악화
• 앉거나 누워 있을 때 무증상, 정적 조건에서는 안정
• 양측 angular vestibulo-ocular reflex 기능 감소 또는 소실

9. Perilymphatic Fistula

• 청력 손실(sensorineural), tinnitus, ear fullness, dizziness가 barotrauma 이후 발생
• 아래 중 최소 1가지:
  • Perilymph biomarker testing에서 높은 민감도 및 특이도 확인
  • Middle ear에서 perilymph leakage 시각화, 치료 후 증상 호전

Differential Diagnosis (감별진단)

• dizziness 의 감별진단은 매우 광범위, 다양한 느낌과 원인이 존재
• 환자가 presyncope 또는 lightheadedness 를 경험한다면 cardiac 또는 autonomic etiology (심장 또는 자율신경계 원인) 을 시사
• Orthostatic Hypotension (기립성 저혈압)
  • 정의 : 앉거나 누운 상태에서 서 있을 때 systolic BP가 ≥20 mmHg 감소 또는 diastolic BP가 ≥10 mmHg 감소
  • 결과 : cerebral perfusion 감소 → dizziness 증상 발생
• Nonorganic Cause
  • 가장 흔한 예 : medication-induced dizziness(약물 유발 어지럼)
  • 임상에서 주로 주의해야 하는 약물 :
    • Antihypertensives (항고혈압제)
    • Antibiotics (항생제)
    • Diuretics (이뇨제)
    • NSAIDs (비스테로이드성 소염제)
    • Antiepileptics (항경련제)
    • Antidepressants (항우울제)