보통 투석을 하면 체내 수분이 빠져나가므로 수축기 혈압 (높은 혈압) 기준으로 10~15 mmHg 정도 떨어지는 것이 보통입니다. 대부분 투석 후 첫 1시간에 급격히 떨어지고, 이 후 나머지 시간은 유지되거나 완만히 감소하는 경향을 보입니다. 그런데, 어떤 분은 투석을 하면 오히려 혈압이 오릅니다. 왜 이런 일이 발생할까요?
투석 중 혈압 상승 (투석 중 고혈압, (intradialytic hypertension)) 이란?
’혈액투석 중 혹은 직후에 혈압이 상승하여 투석 후 고혈압으로 이어지는 상태’ 로 정의합니다. (KDOQI : 투석 후 혈압 ≥ 130/80 mmHg 으로 정의) 여러 문헌에 제시된 intradialytic hypertension 의 정의는 다음과 같습니다. (통일된 진단기준은 없음)
- 평균 동맥압(mean arterial pressure, MAP)이 투석 중 또는 직후에 ≥ 15 mmHg 상승한 경우
- 수축기 혈압(systolic BP, SBP)이 투석 전후 비교 시 10 mmHg 이상 상승한 경우
- 상당량의 제수를 진행하는 투석 2~3시간 동안 발생하는 고혈압
- 수분제거에 반응하지 않고 지속되는 혈압 상승
- 기존 고혈압의 악화 또는 EPO 사용 후 새로 발생한 고혈압
투석 전후 혈압 상승은 유지 투석 환자의 최대 15%에서 관찰된다고 합니다. 즉 비교적 흔하며, 대부분 투석 후 고혈압으로 이어집니다.
투석 중 고혈압 환자의 특징
투석 중 고혈압을 보이는 환자들은 아닌 분들에 비해 나이가 더 많았습니다. 체중은 적었으며, 복용하는 고혈압약의 수는 많았고, Cr 수치 및 알부민 수치는 더 낮았습니다. 요약하면 투석 중 고혈압은 다음과 같은 환자에서 더 흔하게 나타납니다.
- 나이가 많은 환자
- 체중이 적은 환자
- 혈청 크레아티닌이 낮은 환자
- 혈청 알부민 수치가 낮은 환자
투석 중 고혈압 환자의 예후
이렇게 투석 후에 혈압이 오르는 것 또한 고혈압이나 당뇨병처럼 심혈관 합병증의 위험요소로 간주됩니다. 보통 투석 중 혈압이 떨어지는 것만 문제라고 여기지만 혈압이 오르는 상황도 결과적으로 예후가 좋지 않습니다.
투석 전 후 혈압이 유지되거나 감소한 환자 vs 투석 중 고혈압 환자 (KDOQI 정의 기준) 비교
- 특히 투석 전 SBP가 낮은 환자(<120 mmHg)군에서 사망위험이 가장 컸다. (전반적인 건강상태가 나쁘다는 의미일 수도 있음)
- 투석 중 고혈압 환자가 6개월 후 입원 또는 사망 가능성이 2.6배 증가
- 투석 중 SBP가 10 mmHg 증가할 때마다 6개월 후 입원 또는 사망 가능성이 6~22% 증가
투석 중 고혈압이 발생하는 이유
투석 중 고혈압의 원인은 여러 가지가 있으며 한 가지 이유로만 설명하기는 어렵습니다. 혈압은 심박출량(cardiac output) × 말초혈관저항(peripheral vascular resistance, PVR) 으로 표현할 수 있습니다. 쉽게 이야기 하면, 수도꼭지에 연결된 고무 호스를 연상하면 됩니다. 심박출량이 크다는 것은 수도꼭지를 열어 물을 더 세게 트는 것과 같습니다. 그렇게 되면 고무 호스 끝으로 물이 더 세게 나갑니다. 말초혈관저항이 크다는 것은 고무호수의 끝을 손으로 눌러서 좁게 만드는 것을 의미합니다. 그러면 고무 호스를 통해 물이 더 센 압력으로 멀리 나갑니다.
따라서 투석 중 혈압 상승은 심박출량 증가 또는 말초혈관저항의 증가에 의해 발생할 것으로 예측할 수 있습니다. 여러가지 연구 결과들은 투석 중 고혈압이 주로 PVR 증가에 의해 나타날 가능성이 높다는 것을 시사하고 있습니다. 투석 중 고혈압의 발병 기전은 아직 명확히 규명되지 않았습니다. 여러 요인들이 원인으로 제시되고 있습니다. 몇 가지 생각해볼 수 있는 원인에 대해 간단히 살펴보겠습니다.
1. 체내 수분량이 많아서
투석 중 혈압이 상승하는 환자분들은 보통 만성적으로 체내 수분이 많은 경향이 있습니다. 어떤 연구에서는 건체중을 줄여 체내 수분을 줄여주었더니 혈압 상승이 호전되었다는 결과를 보고하였습니다. 물론 모든 환자에서 혈압 상승의 원인을 체내 수분량 과다로만 설명할 수는 없으나 투석 중 혈압이 상승하는 환자의 경우 기본적으로 체내 수분량이 많은 것은 아닌지, 건체중을 줄여야 하는 것은 아닌지 생각해보아야 합니다.
2. 교감신경계의 과활성 (심박출량 증가 및 혈관 수축 (말초 혈관 저항의 증가))
교감신경계의 자극이 되면 심박출량이 증가하고 말초혈관이 수축하여 혈압이 상승합니다. 따라서 투석 중 고혈압의 원인으로 교감신경계의 과활성이 제시되었습니다.
3. 혈관을 수축시키는 호르몬 증가
투석 중 혈압이 상승하는 환자분의 혈액에는 혈관을 수축시키는 호르몬이 증가하였습니다. (endothelin-1; ET-1) 특히 혈액 투석 중 수분 제거, 기계적 자극, 호르몬 자극에 반응하여 혈관 내피세포의 반응으로 혈관을 이완시키는 NO는 부적절하게 감소, 혈관을 수축시켜 혈압을 올리는 ET-1 은 과도하게 증가하여 혈관의 반응이 비정상적인 것이 원인이라는 가설이 제시되었습니다.
투석 중 고혈압에 대한 조치로 카르베딜롤이라는 약제 (Beta blocker) 를 사용하기도 하는데 이 약물은 혈관을 확장시키는 속성을 가졌고, 혈관내피세포의 기능장애를 호전시키고, endothelin-1 분비를 억제하는 효과도 있습니다.
4. 레닌-안지오텐신-알도스테론계 (Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS) 의 과도한 반응
과다 출혈 같은 혈압이 떨어지는 상황에서 우리 몸은 혈압을 올리기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 (RAAS) 가 작동합니다. 체액에 빠져나가는 투석이라는 상황에서 이 RAA 시스템이 과도하게 반응하여 투석 중 고혈압이 생겼다는 주장도 있습니다.
5. 고나트륨 투석액 사용시
나트륨은 물을 끌어당기는 전해질입니다. 나트륨을 많이 섭취하면 혈압이 올라가므로 고혈압 환자분들에서 저염식을 강조합니다. 혈액 속 나트륨 보다 투석액의 나트륨 농도가 많이 높을 경우 투석을 하면서 혈액 속으로 나트륨이 유입되고 이는 혈압을 올리는 작용을 할 수 있습니다.
한 연구에서 147 mEq/L 사용 시 24시간 수축기 혈압(SBP) 약 10mmHg 상승했다는 보고가 있습니다. 표준 140 mEq/L 투석액도 환자 투석 전 혈청 나트륨 수치가 140 mEq/L 미만이라면, 투석 중 나트륨 loading 가능합니다. 투석액 Na 농도가 투석 중 고혈압 발생 원인인지 입증한 연구는 아직 없습니다.
6. 혈압약이 투석으로 빠져나가서
혈압약을 복용하였으나, 투석에 의해 약물이 제거되면서 혈압이 상승할 수 있습니다. 최근에 주로 사용하는 약제는 투석으로 제거가 잘 안되는 혈압약이 대부분입니다. 예전에 사용했던 옛날 혈압약의 경우 투석으로 제거되는 혈압약이 있습니다. (ACEi 나 Atenolol, metoprolol 등의 약제는 투석으로 제거가 될 수 있습니다.)
7. 투석 전이나 투석 중에 조혈주사를 맞아서
조혈주사는 혈압을 올리는 부작용이 있습니다. 투석 직전에 조혈주사를 맞거나, 투석 중 정맥으로 조혈주사를 맞는다면, 혈압이 올라갈 수 있습니다.
8. 혈관이 딱딱하신 분 (동맥 경직)
동맥 혈관의 경직도는 투석환자에서의 불량한 예후와 관련이 있습니다. 동맥 경직도가 높은 환자에서 투석 중 혈압이 상승하는 경향이 있었습니다. 동맥경화가 투석 중 고혈압을 일으키거나, 투석 중 고혈압으로 인해 동맥경화가 진행될 수 있음을 시사합니다.
투석 중 고혈압 치료는 어떻게 할까요?
(1) 우선 건체중을 낮춰봅니다. 체내 수분을 좀더 제거해보는 것입니다.
건체중 감량이 투석 중 고혈압 개선에 효과적일 수 있습니다. 투석 간 염분 섭취, 수분 섭취 제한 하도록 교육이 필요합니다. 그러나 건체중 감량만으로 투석 중 고혈압이 해결되지 않을 수 있습니다.
(2) 교감신경계의 과잉 항진을 억제
투석 시간을 늘려보고, 교감신경을 억제하는 약물 (alpha or beta bloker) 를 사용해 볼 수 있습니다. (특히 카르베딜롤(carvedilol), 라베타롤(labetalol) 은 투석으로 잘 제거되지 않으며 교감신경 (alpha, beta) 를 차단하므로 투석 중 혈압상승에 사용하기 적합합니다.)
(3) RAAS 를 억제
수분을 제거하는 과정에서 RAAS 가 활성화되면서 투석 중 혈압이 상승할 수 있습니다. 따라서 이러한 환자에서 RAAS 억제제를 사용하는 것이 방법이 될 수 있습니다. RAAS 를 억제 하기 위한 약제(ARB / ACEi) 제제를 사용해봅니다. 장시간 지속되는 ACE 억제제 및 ARB 사용이 투석 중 고혈압을 호전시킬 수 있습니다. 이에 관해서는 충분한 연구가 필요합니다.
(4) 투석액의 나트륨 농도도 개별화하여 세팅합니다.
나트륨이 체내로 유입되는 것이 아니라 빠져나갈 수 있게 세팅합니다.
(5) 고혈압 약제 재검토
투석으로 잘 빠져나가지 않는 혈얍약제를 사용하고 투여 시기 및 용량을 재검토합니다. 투석 전 혈압약을 중단하지 않도록 합니다.
(6) 투석 중에 정맥으로 조혈주사를 맞는 것을 피합니다.
정맥 내로 투여하는 조혈주사는 일부 환자에게 혈압을 상승시키는 부작용을 나타낼 수 있습니다. 특히 고용량 조혈주사가 필요한 경우 피하 투여로 변경하는 방법도 고려해 볼 수 있습니다.
투석 중 고혈압 예방 방법
- 환자의 영양 상태 및 경구 섭취량을 주의 깊게 확인하여 적절한 건체중을 설정하고 유지하는 것이 필요합니다.
- 혈압약은 환자에 따라 개별화하여 조절해야 하며, 투석 전 혈압약을 무조건 중단하는 방식은 피해야합니다. (투석 중 저혈압이 현저한 경우에만 적용)
- 투석으로 제거되지 않는 약물을 권장합니다.
- 나트륨이 지나치게 유입되지 않도록 투석액을 조정합니다.
- 조혈주사와 투석 중 고혈압의 연관성은 명확하지 않습니다. 그러나 가능한 최소한의 용량을 사용합니다. (필요하다면 정맥 대신 피하 투여도 고려)
