투석 중 혈압 상승 (투석 중 고혈압, intradialytic hypertension)

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투석 중 고혈압 (intradialytic hypertension) 의 정의

혈액투석 중 혹은 직후에 혈압이 상승하여 투석 후 고혈압으로 이어지는 상태

KDOQI : 투석 후 혈압 ≥ 130/80 mmHg 으로 정의

여러 문헌에 제시된 intradialytic hypertension 의 정의 (통일된 진단기준은 없음)



  • 평균 동맥압(mean arterial pressure, MAP)이 투석 중 또는 직후에 ≥ 15 mmHg 상승한 경우
  • 수축기 혈압(systolic BP, SBP)이 투석 전후 비교 시 10 mmHg 이상 상승한 경우
  • 상당량의 제수를 진행하는 투석 2~3시간 동안 발생하는 고혈압
  • 수분제거에 반응하지 않고 지속되는 혈압 상승
  • 기존 고혈압의 악화 또는 EPO 사용 후 새로 발생한 고혈압

투석 전후 혈압 상승은 유지 투석 환자의 최대 15%에서 관찰됨. 비교적 흔하며, 대부분 투석 후 고혈압으로 이어진다.

투석 중 고혈압 (intradialytic hypertension) 환자의 특징

투석 중 고혈압을 보이는 환자들은 아닌 분들에 비해 나이가 너 많았고, 체중은 적었으며, 복용하는 고혈압약의 수는 많았고, Cr 수치 및 알부민 수치는 더 낮았습니다.

요약하면 투석 중 고혈압은 다음과 같은 환자에서 더 흔하게 나타납니다.

  • 나이가 많은 환자
  • 체중이 적은 환자
  • 혈청 크레아티닌 또는 알부민 수치가 낮은 환자

투석 중 고혈압 (intradialytic hypertension) 환자의 예후

좋지 않은 예후와 관련이 있습니다.

투석 전 후 혈압이 유지되거나 감소한 환자 VS. 투석 중 고혈압 환자 (KDOQI 정의 기준)

  • 투석 중 고혈압 환자가 6개월 후 입원 또는 사망 가능성이 2.6배 증가
    • 투석 중 SBP가 10 mmHg 증가할 때마다 6개월 후 입원 또는 사망 가능성이 6~22% 증가
    • 특히 투석 전 SBP가 낮은 환자(<120 mmHg)군에서 사망위험이 가장 컸다. (전반적인 건강상태가 나쁘다는 의미일 수도 있음)

투석 중 고혈압 (Intradialytic Hypertension) 이 발생하는 이유

혈압은 심박출량(cardiac output) × 말초혈관저항(peripheral vascular resistance, PVR) 으로 표현할 수 있습니다. 따라서 투석 중 혈압 상승은 심박출량 증가 또는 PVR 증가에 의해 발생할 것으로 예측할 수 있습니다. 여러가지 연구 결과들은 투석 중 고혈압이 주로 PVR 증가에 의해 나타날 가능성이 높다는 것을 시사하고 있습니다.

투석 중 고혈압의 발병 기전은 아직 명확히 규명되지 않았습니다. 여러 요인들이 원인으로 제안됩니다. (아래 box 1)

체액 (Volume)

체액 과다(volume overload)는 혈액투석 환자에서 혈압이 불량의 중요한 원인입니다. 일부 고체적혈증(hypervolemia) 환자에서 투석 중 고혈압이 나타날 수 있지만, 모든 환자에서 혈압 상승의 기전을 체액 과다만으로 설명할 수는 없습니다.

교감신경계 과활성 (Sympathetic over-activity)

투석 중 고혈압은 심박출량(stroke volume)의 증가 및 부적절한 말초혈관저항(PVR)의 상승으로 인한 혈관수축 때문에 발생합니다. 따라서 교감신경계의 자극이 원인이라는 가설이 제안되었습니다.

레닌-안지오텐신-알도스테론계 (Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)

투석 중 고혈압의 또 다른 설명으로는, 혈관 내 용적 감소와 관련된 RAAS 과도한 자극이 원인으로 제시됩니다. 6명의 투석 중 고혈압 환자를 대상으로 한 중재 연구에서, ACE 억제제(captopril, 50mg) 을 투석 전에 투여했을 때, 혈장 레닌이 6명 중 4명에서 상승했고, 레닌 상승 여부와 관계없이 혈압 조절이 개선되었다는 보고가 있습니다.

Endothelin-1 (ET-1)

최근 연구들에서는 내피세포 기능장애(endothelial cell dysfunction) 가 혈액투석 중 혈역학적 변화에 중요한 역할을 할 수 있다는 보고가 있습니다. 초여과(ultrafiltration), 기계적 자극, 호르몬 자극에 반응하여 내피세포는 BP homeostasis에 관여하는 humoral factors를 합성·분비합니다. 그러한 호르몬 중에서 다음과 같은 인자들이 있습니다.

  • Nitric Oxide (NO) : 평활근을 이완시키는 혈관확장제
  • Endothelin-1 (ET-1) : 강력한 혈관수축제

이 두 가지 사이의 불균형은 투석 중 저혈압 또는 고혈압으로 이어질 수 있음을 시사합니다. 투석 중 고혈압 환자에서는 NO 생성이 부적절하게 감소, ET-1 분비가 과도하게 증가하여 내피세포가 비정상적인 반응을 보이는 것이 원인일 가능성이 제시됩니다.

투석 관련 요인
나트륨

고나트륨 투석액(hypernatric dialysate) : 혈역학적 안정성 유지를 위해 사용할 수 있으나, 투석하면서 나트륨이 유입되므로, 갈증 증가, 투석 간 체중 증가, 투석 중 고혈압 유발 가능

  • 한 연구에서 147 mEq/L 사용 시 24시간 수축기 혈압(SBP) 약 10mmHg 상승했다는 보고
  • 표준 140 mEq/L 투석액도 환자 투석 전 혈청 나트륨 수치가 140 mEq/L 미만이라면, 투석 중 나트륨 loading 가능합니다.
  • 투석액 Na 농도가 투석 중 고혈압 발생 원인인지 입증한 연구는 없습니다.
칼륨

저칼륨혈증은 직접적인 혈관 수축효과가 있습니다. 그러나 저칼륨 투석액이 투석 후 고혈압 (postdialysis rebound hypertension) 은 유발 가능하나, 투석 중 고혈압 발생과는 관련이 없어 보입니다. 다른 연구에서도 칼륨의 농도와 관련없이 투석 중 고혈압이 발생하였습니다.

칼슘

칼슘의 농도가 증가하면 심근 수축력 및 심박출량이 증가합니다. 따라서 투석 중 혈역학적 불안정 (저혈압) 을 개선할 수도 있습니다. 어떤 연구에서 저혈압 환자나 심부전 환자에서 고칼슘 투석액을 사용했다는 사례도 있습니다.

그러나 투석 중 고혈압과 고칼슘 투석액과의 직접적인 관련성은 입증되지 않았습니다. 표준 칼슘 농도의 투석액 사용 환자 중에서도 투석 중 고혈압이 발생 가능합니다.

Arterial stiffness (동맥 경직)

Pulse wave velocity 는 동맥 혈관의 경직도와 관련 있는데, 투석환자에서의 불량한 예후와 관련이 있습니다. 동맥 경직도가 높은 환자에서 투석 중 혈압이 상승하는 경향이 있었습니다. 동맥경화가 투석 중 고혈압을 일으키거나, 투석 중 고혈압으로 인해 동맥경화가 진행될 수 있음을 시사합니다.

투석 중 고혈압 (Intradialytic Hypertension) 예방 방법

투석 중 고혈압 (Intradialytic Hypertension) 치료

원인을 확인합니다. 원인이 명확하다면, 그 원인을 교정해줍니다.

체액 조절 (Volume management)

건체중 감량이 투석 중 고혈압 개선에 효과적일 수 있습니다. 투석 간 염분 섭취, 수분 섭취 제한 하도록 환자 교육이 필요합니다. 그러나 건체중 감량만으로 투석 중 고혈압이 해결되지 않을 수 있습니다.

교감신경계 억제 (Inhibition of the sympathetic nervous system)

신장질환이 있는 경우 교감신경이 활성화된 경우가 많습니다. 실제로 신장을 제거 수술한 후 교감신경 활성이 정상화 되었다는 연구 보고도 있습니다. 하지만, 혈압이 높다고 양쪽 신장을 제거할 수는 없으므로 약제를 사용하는 방법이 현실적입니다.

alpha blocker, beta blocker 를 사용할 수있습니다. 특히 카르베딜롤(carvedilol), 라베타롤(labetalol) 은 투석으로 잘 제거되지 않으며 alpha, beta 를 차단하므로 투석 중 혈압상승에 사용하기 적합합니다.

RAAS 억제 (Inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)

수분을 제거하는 과정에서 RAAS 가 활성화되면서 투석 중 혈압이 상승할 수 있습니다. 따라서 이러한 환자에서 RAAS 억제제를 사용하는 것이 방법이 될 수 있습니다. 장시간 지속되는 ACE 억제제 및 ARB도 투석 중 고혈압을 호전시킬 수 있습니다. 충분한 연구가 필요합니다.

Endothelin 1 억제

특이적 ET1 길항제(avosentan 등)는 혈액투석 환자에서 안전성이 입증된다면 효과적일 수 있으나, 추가적인 연구가 필요합니다.

고혈압 약제 재검토

투석 중 고혈압 환자에서는 항고혈압제의 계열, 투여 시기, 용량을 재검토해야 합니다. 투석 중 제거되지 않는 약제로 선택하고, 투석 전 혈압약을 중단 하지않도록 교육합니다.

ESA 치료

정맥 내로 투여하는 ESA 는 일부 환자에게 혈압을 상승시키는 부작용을 나타낼 수 있습니다. 특히 고용량 ESA 가 필요한 경우 피하 투여로 변경하는 방법도 고려해 볼 수 있습니다.

투석 처방 조정

net negative sodium solute balance 가 되도록 조정해야 합니다. programmed variable sodium dialysate 사용 처방이 나트륨 loading 을 줄여 투석 중 혈압을 낮출 수 있을 것입니다.

고칼슘 투석액(high calcium dialysate)은 심근 수축력과 심박출량을 증가시켜 혈액투석 중 고혈압을 악화시킬 수 있으므로, 혈액투석 중 고혈압 환자에서는 이를 피해야 합니다.

그 외 투석 처방 변경으로는 투석 시간 연장, 혈액투석 횟수 증가, 야간 혈액투석 등이 있습니다.

출처 : Am J Kidney Dis. 2010 March ; 55(3): 580–589. doi:10.1053/j.ajkd.2009.08.013.

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