CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)
CRRT 의 경우 수분 제거는 Ultrafiltration, 용질의 제거는 Diffusion, Convection, Adsorption 의 과정으로 이루어진다.
Ultrafiltration
Ultrafiltration 은 Blood 가 pump 에 의해 몸 밖으로 나와 필터를 지나면서 발생한 positive pressure 과 필터 안쪽에서 기계에 의해 발생하는 negative pressure 차이로 fluid 가 제거된다. (hydrostatic pressure)
Diffusion
- 용질의 제거 원리 중 diffusion 은 막을 경계로 한 용질의 농도 차이에 의해 이동하는 원리이다.
- 분자량이 작은 용질이 제거되는 원리이다.
- 분자량이 작은 용질 중에는 Urea, Creatinine, Phosphorus, Uric acid 등이 있다.
Convection
- Convection 은 fluid 가 Ultrafiltration 될 때 그 힘으로 용질이 같이 이동하는 원리이다.
- 주로 분자량이 큰 용질과 중분자 물질들이 제거된다.
분자량이 큰 용질 중에 알아두어야 할 것은 Albumin, Beta2 microglobulin 등이 있으며, Cytokine 들은 중분자 물질이며, Septic shock 환자에서 early CRRT 를 적용하는 이유가 Cytokine 을 제거함으로써 환자의 회복을 도모하기 위함이다.
Adsorption
Adsorption 은 용질이 membrane 에 달라 붙어 제거되는 것을 말한다.
용어를 정리하면…
- HD (hemodialysis) — Diffusion — 작은 분자물질 (Urea, Creatinine)
- HF (hemofiltration) — Convection — 큰 분자, 중분자 물질 (Cytokine)
- HDF (hemodiafiltration) = HD + HF (Diffusion + Convection)
CRRT 의 적응증
언제 CRRT 를 사용하는지, CRRT 가 나은지, Intermittent HD 가 나은지 논란이 있지만 혈압이 안정적인 AKI 환자는 intermittent HD 를 해도 좋으며, CRRT 의 경우 volume 을 빼는데 intermittent HD 보다 유리한 측면이 있다.
- Oliguria : urine output < 200 ml / 12 hrs
- Hyperkalemia : K+ > 6.5 mmol/L
- Severe acidemia : pH < 7.1
- Azotemia : urea > 30 mmol/l
- Clinically significant organ edema-lung
- Severe dysnatremia : Na+ < 115 or > 180mmol/l
- Hyperthermia : core temperature 39.5°c
- Drug overdose
CRRT 의 처방(1) Vascular access
Internal Jugular vein (Rt. > Lt.), Femoral or Subclavian vein
(2) Mode of CRRT (CRRT indication 에 따라)
- SCUF : Slow Continuous Ultra Filtration
- CVVH(F) : Continuous Veno-Venous Hemofiltration
- CVVHD : Continuous Veno–Venous Hemodialysis
- CVVHDF : Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration
* 참고 >
- HD (hemodialysis) — Diffusion — 작은 분자물질 (Urea, Creatinine)
- HF (hemofiltration) — Convection — 큰 분자, 중분자 물질 (Cytokine)
- HDF (hemodiafiltration) = HD + HF (Diffusion + Convection)
(3) Specific order
- Effluent volume (CRRT Dose)
- Blood flow rate
- Dialysate flow rate
- Replacement flow rate (pre/post)
SCUF : Slow Continuous Ultra Filtration
- QUF = 100-300 ml/hr
- Replacement 용액이나 dialysate 가 필요없고 간단하다.
- 신증후군 환자 등에서 edema 조절을 위해 수분만 제거하기 위한 방법으로 적용해 볼 수 있다.
CVVHD : Continuous Veno–Venous Hemodialysis
- QUF = 100-300 ml/hr
- Hemodialysis 를 위해 dialysate 용액이 필요하다.
CVVH(F) : Continuous Veno-Venous Hemofiltration
- QUF = 500-2000 ml/hr
- Hemofiltration 을 하기 위해서 UF 를 많이 시켜야 하는데, 그럴 경우 체액 소실이 많기 때문에 이를 보충하기위해 replacement 용액이 필요하다. 필터전에 주느냐, 필터를 지난 후에 주느냐에 따라 pre/post 로 줄 수 있다.
* Pre-Replacement : filter 를 통과하기 전에 replacement 를 주는 것이기 때문에 Clotting 이 덜 생긴다.
* Post-Replacement : filter 를 통과한 후 replacement 를 주는 것으로, hemofiltration 이 효과적으로 일어나나 대신 clotting 이 잘 생길 수 있어 anticoagulation 의 양을 높여야 할 수 있다. 따라서 post 로만 할 경우 UF 에 한계가 있어 blood flow 의 30% 이내의 범위로 UF 를 해야하며, 그렇지 않을 경우 clot 발생 위험이 높다.
CVVHDF : Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration
- QUF = 500-2000 ml/hr
- Hemodiafiltration 을 위해 Dialyste 와 replacement 용액이 모두 필요하다.
Patient removal
Patient removal 의 예로 체중증가가 2kg 인 환자인데, 그 날 주어야 할 fluid 의 총 양이 3L 이고 하루 동안의 소변량이 200 ml 라면 총 4800 ml 를 제거해야하며, 200 ml/hr 이 된다.
Blood flow rate
보통 혈압이 안정적인 경우라면 200 ml/min 로 시작하여 괜찮으면 250 ml/min 까지 올려볼 수 있다. 만일 shock 환자일 경우 150 ml/min 로 시작하며 혈압을 보면서 증감량 해볼 수 있다.
CRRT dose (Effluent-based Clearance)
CRRT dose (Effluent-based Clearance) 는 20~40 ml/kg/hr 는 되어야 효과적이라고 하는데, 실제 CRRT 를 사용시 24시간 동안 모두 작동하는게 아니기 때문에 (filter 가 clot 되거나, priming 을 하는 등 이러한 시간동안은 CRRT 가 돌아가지 못하기 때문) 약 35 ml/kg/hr 정도로 맞추는 것이 좋다.
CRRT dose x Bwt (kg) = Dialysate + Replacement + Patient removal 이 된다.
예를 들어 60 kg 의 환자일 때, CRRT dose 35 ml/kg/hr 라면 둘을 곱하면 전체 effluent solution 은 2100 ml/hr 가 된다. CVVHDF 모드일 때 Dialysate 는 1000 ml/hr 로 고정을 하고, Patient removal 이 100 ml/hr 이면 replacement 는 1000 ml/hr 가 되고 상황에 따라 Pre/Post 를 나누면 된다. (예를 들어 Pre 800 Post 200 으로 합쳐서 1000 이 되게.)
잘이해가 안된다면 그냥 외우는 수 밖에 없다. 60 kg 환자 Dialysate 1000, replacement 1000, Patient removal 100 (천천백)
AntiCoagluation 방법
우리나라는 유독 거의 100% futhan 을 사용한다. (안전하나 상대적으로 가격이 비싼편이다.)
Dialysate, Replacement fluid 조성
Pressure monitoring
