D-lactic acidosis 의 case 예시

D-lactic acidosis 의 case 예시

lactate 는 2가지 isomer 가 있는데, L-lactate, D-lactate 가 그 종류이다. Lactate dehydrogenase (LDH) 에 의해 이들 물질은 Pyruvate 로 대사되는데, 각각 L-lactate 는 L-LDH 가 필요하고, D-Lactate 가 대사되기에는 D-LDH 효소가 필요하다. 포유류의 경우 대부분의 LDH 효소가 L-LDH 라서 사람의 경우 거의 대부분 Lactate 는 L-lactate 가 생성된다. lactobacillus 종류의 장내 세균은 탄수화물을 발효시키는 종류인데, 이러한 세균들은 L-LDH 와 D-LDH 를 모두 지니고 있어 L-lactate, D-lactate 를 모두 생성시킬 수 있다.

만약 사람에게서 혈액속에 D-lactate 가 소량 있을 수 있는데, 3가지 경우가 있다.

(1) cellular production by the methylgloxal pathway

(2) diet (foods containing D-lactate, e.g. yoghurts, soured cream, cheese)

(3) lactate-producing bacterial species normally resident in the large intestine (colon)

...

소장을 절제한 사람의 경우 탄수화물이 소장에서 흡수되지 못하고 다량 대장으로 넘어오게 되는데, Short bowel syndrome 에서 bacterial overgrowth 가 발생하고 다량의 탄수화물을 대사하여 심각한 수준의 D-lactic acidosis 를 유발할 수 있다.

만일 신기능이 떨어져 있다면 D-lactic acid 의 배설이 감소될 수 있다.

소장을 절제한 환자에게서 high anion gap metabolic acidosis 가 있으며, serum 에서 Ketone 이 많지 않고, Lactic acid (보통 L-lactate 만 검사하므로.) 가 높지 않다면, 그리고 메탄올, 에틸렌 글리콜;부동액, salicylate 중독 등을 배제할 수 있다면 (병력 청취를 해야 겠고, Osmolar gap 이 정상이다.) D-lactic acidosis 를 반드시 의심해보아야 하겠다.

특징적으로 D-lactic acidosis 의 경우 metabolic acidosis 뿐 아니라 encephalopathy 가 발생할 수 있어 Neurologic 증상이나 징후가 있는 것이 단서가 될 수 있다. (mental confusion)

진단으로 D-lactic acid 를 혈액에서 직접 검출하는 것이 방법이 되겠고, 치료로는 경장으로 투여되는 탄수화물의 비율을 줄이고, bicarbonate 수액과 함께 hydration 하는 것과 동시에 장으로 흡수가 잘 되지 않는 경구 항생제인 Metronidazole, neomycin, vancomycin 등을 사용하여 lactobacilli 등의 세균을 줄이는 것이 도움이 될 것이다. 만약 산증이 심하고 교정이 되지 않을 경우 혈액 투석을 고려해야 하겠다.

...

** 케이스 예시

bowel adhesion 으로 small bowel resection 을 시행했던 80세 여자환자.

general weakness, diarrhea, confused mentality 를 주소로 내원.

initial ABGA : 7.115-29.8-106-8-97.4%

Lactic acid 0.4 mmol/L

Ketone : 86.9 umol/L

Albumin 4.7 g/dL

--> Metabolic acidosis with respiratory acidosis

Anion Gap : 14 (high AG Metabolic acidosis)

GOLD MARRK 를 확인하여 감별.

delta-delta ratio 를 확인.

delta AG : 2

delta bicarbonte : 16

0.6 x 2 - 16 = -14.8

normal anion gap acidosis 가 같이 있는 것

Osmolal gap

Measured Osm = 307

Calculated Osm = 2 x 134 + 157/18 + 71.3/2.8 = 268 + 8.7 + 25.5 = 302.2

--> 정상 Osmolal gap

===> High AG Metabolic acidosis 의 원인으로 D-lactic acidosis 를 의심할 수 있겠다.

Normal anion gap acidosis 의 원인은?

Hyperchloremic metabolic acidosis (Cl 112)

: bicarbonate 이온이 감소하면서 전기적인 중성을 맞추기 위해 Cl 이온이 증가

Urine Anion gap = 10 + 56.4 - 47 = 19.4 로 positive 이지만 Urine anion gap 을 신뢰하지 못하는 상황이다. (Urine Na 이 너무 낮다.)

** Urine anion gap 을 신뢰하지 못하는 상황

1. Polyuria

2. Urine pH 가 6.5 를 초과할때.

3. Urinary ammonium 이 Cl 가 아닌 다른 음이온과 함께 배출될때

  - Keto acids, acetylaslicyclic acid, D-latic acid, 많은 양의 penicillin

4. Urine Na 이 20 mmol/L (=mEq/L) 이하인 경우

  - Urine 의 acidification 은 충분한 양의 Na 의 distal delivery 가 바탕이 되어야 하기 때문

이럴 때 Urine osmalal gap 을 구해야 한다.

measured Urine Osm 549 mOsm/kg

Calculated Urine Osm = 2 x 10 + 2 x 56.4 + 1849.0/2.8 mg/dL + 15/18 mg/dL =

= 20 + 112.8 + 660.4 + 0.8 = 794

Urine osmolal gap = 549 - 794 = -245

Urinary osm gap 은 ammonium level 을 반영하는데,

Urinary osmlal gap 이 40 이하는 urine ammonium excretion 이 안된다는 것을 의미하므로, 40 이상이기 때문에 Urine ammonium excretion 에 문제는 없다.

Diarrhea 등으로 인한 GI bicarbonate loss 가능성이 있겠다.

끝.

2018. 8. 29 - SJH