부갑상선 호르몬 (PTH) 왜 중요한가?
부갑상선 항진증은 투석환자분에게 중요한 합병증 중 하나입니다. 부갑상선은 갑상선 뒤에 붙어있는 조그마한 호르몬을 분비하는 장기로서 칼슘이 부족할 때 분비되어 우리 몸의 칼슘 농도를 조절하는 중요한 역할을 합니다. 특히 투석환자분들은 콩팥의 기능이 떨어지면서 활성화 비타민D가 부족해지고 이로인해 칼슘이 부족해집니다. 이때 부갑상선이 자극을 받아 호르몬을 분비합니다. 또 인조절이 잘 되지 않을 때에도 부갑상선이 자극을 받습니다. 부갑상선 호르몬이 너무 과하면 뼈에서 칼슘이 빠져나와 뼈가 약해지고, 빠져나온 칼슘이 혈관과 심장 곳곳에 침착되어 혈관을 딱딱하게 하고 심장을 딱딱하게 만들어 여러가지 중대한 문제를 일으킵니다. 따라서 적절한 부갑상선 호르몬 수치를 유지하는 것은 중요합니다.
투석환자에서의 부갑상선 항진증 어떻게 치료하나?
부갑상선 호르몬을 낮추는 약은 여러가지가 있습니다. 비타민D 가 대표적입니다. 활성화 비타민D 가 투여되면 부갑상선에서 부갑상선호르몬의 생산이 억제됩니다.
또 대표적인 약제가 시나칼셋 (레그파라) 입니다. 칼슘이 아니지만 칼슘인척 행세하는 약입니다. 부갑상선은 칼슘이 많다고 느끼고 부갑상선호르몬을 줄입니다.
활성화 비타민D 가 칼슘과 인을 증가시키기 때문에, 부갑상선호르몬이 높은 분인데 칼슘과 인이 높다면 사용하기 꺼려집니다. 이럴 때 시나칼셋이 참 요긴합니다. 칼슘을 낮출 수 있고 인 수치를 높이지도 않기 때문입니다. 아쉽지만 시나칼셋은 주사제가 없고 경구약제만 있는데다가 위장장애의 부작용도 있습니다. 안그래도 말기신장병 환자분들의 약이 많은데 약이 자꾸늘어 부담되기도 하고 위장장애 부작용도 있어 꼭 필요한 분에게만 처방하여 드리곤 했습니다.
우여곡절 많은 시나칼셋
코로나 시기때는 시나칼셋 약의 원료가 되는 성분의 보급이 제대로 이루어지지 않아 곧잘 품절이 되곤 했습니다. 그러다가 최근에는 불순물인 N-니트로소시나칼셋(N-nitroso-cinacalcet) 이 초과 검출되어 오리지널 제약사인 쿄와기린이 철수하는 사태까지 생겼습니다. 대신 시나칼셋 다음 약인 올케디아 (에보칼셋) 을 밀고있는 듯 합니다. 현재 한국에서는 한국쿄와기린의 전문의약품 사업을 DKSH 코리아에서 인수하여 담당하고 있습니다.
에보칼셋, 올케디아 새로운 부갑상선호르몬 약
시나칼셋을 대신하여 사용할 차세대 부갑상선호르몬을 낮추는 약이 개발되었습니다. 바로 에보칼셋 (올케디아) 입니다. 시나칼셋과 마찬가지로 칼슘은 아닌데 칼슘인 척 하는 약입니다. 특히 시나칼셋 보다 위장관 부작용이 적어서 좋습니다. 이 약이 나오기 전에도 시나칼셋의 위장관 부작용으로 힘들어하셨던 분들이 몇몇분 있어 언제 이 약이 출시되나 기다렸던 기억이 납니다.
에보칼셋은 나프틸알킬아민 골격을 지닌 칼슘수용체 작용제로, 시나칼셋과 동일한 기전을 가지고 있습니다. 시나칼셋의 여러 문제를 해결하기 위해 분자 구조를 변형한 약제입니다. 안정성이 개선되었고 생체이용률이 향상되었습니다.
시나칼셋과 비교하여 효과가 절대 뒤쳐지지 않는다는 오케스트라 연구가 있습니다. (한국 포함 동아시아 4개국에서 진행한 연구) 혈액투석 환자에서 에보칼셋을 썼을 때 부갑상선 호르몬 수치를 평균 34.7% 낮췄다고 합니다. 반면 위장관 부작용은 유의미하게 적었습니다.
우리나라 에보칼셋 (올케디아) 급여기준
- Ca 9.0 이상 + PTH 300 이상이면 시작 가능
- PTH 150 이상이면 유지 가능
고시 제2024-186호 (2024.10.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
– 아 래 –
이차성 부갑상선 기능항진증을 보이는 투석중인 만성신부전 환자로서 동 약제를 투여하기 전 혈청칼슘이 9.0mg/dL 이상이고 부갑상선호르몬(iPTH)이 300pg/mL 이상인 경우
– 다만, 동 약제 투여 중 부갑상선호르몬(iPTH)이 150pg/mL 이상인 경우 지속투여를 인정함.
시나칼셋 용법과 용량
1mg 나 2mg 로 시작, 12mg 가 최대 용량
Ca 8.4 미만 일 때 조치 :
- 용량 증량하지 않고 감량 또는 칼슘/비타민D 제제 추가 사용을 고려
- 용량을 증량하기 전에 Ca 8.4 이상으로 회복되었음을 확인
Ca 7.5 이하일 때 조치 :
- 약물을 즉시 중단한다.
- Ca 8.4 이상 회복되었음을 확인한 후 복용 중단 전과 동일한 용량 또는 더 감량한 용량으로 치료를 재시작
※ 저알부민혈증 (4미만) 일 경우 보정된 칼슘을 지표로 사용
에보칼셋 (올케디아) 사용 경험 (필자 개인의 생각 입니다.)
몇 달 전 올케디아가 처음 공급되고 바로 처방하면서 여러 환자분께 사용해보았습니다. 아무래도 부갑상선 수치가 높은 분들께 적극적이고 공격적으로 사용하다보니 주로 올케디아 2mg 을 사용하게 되었습니다. 확실히 위장관 부작용의 호소는 적었습니다. 특별히 약 복용 후 속이 울렁거린다던지, 소화가 안된다던지 하는 분은 거의 없었습니다. (시나칼셋을 사용할 때는 위장관 부작용이 비교적 흔하였습니다.)
기존 시나칼셋 쓰시던 분도 에보칼셋으로 바꾸어 사용해보았습니다. 시나칼셋 75mg 1T 복용하면 에보칼셋 2mg 1T 로 바꾸어 드렸습니다. 그리고 몇 달을 지켜보면서 부갑상선 호르몬 수치가 어떻게 변화하나 지켜보았습니다. 제 느낌은 시나칼셋보다는 약간 약한 느낌이 들었습니다. 같은 1T 를 드시더라도 시나칼셋이 좀 더 강하게 떨어뜨리는 느낌이 들었습니다. 그래도 에보칼셋이 효과가 없는 것은 아니니, 부작용 걱정 없이 부갑상선호르몬 수치를 좀 더 부드럽게 떨어뜨리고자 할 때는 유용할 것 같습니다.