심방세동 간단 메모 (Atrial fibrillation)

심방세동 개요

• 고령일수록 심방세동의 유병율도 급격히 증가
  • 심방세동은 노화와 관련된 퇴행성 질환이므로 치료 후에도 재발 가능성이 높다.
• 고령화 사회로 접어들면서 30년 후에는 심방세동 환자가 2배가 된다는 보고
• 40세 이상일 때, 남은 여생동안 심방세동이 발생할 확률은 약 25%
• 심방세동의 장 흔한 가역적인 원인 : 알코올 섭취, 갑상선 기능항진증
  • 갑상선 기능검사를 해봐야 한다.

심방세동으로 인한 문제

• 뇌경색
  • 항응고요법으로 인한 부작용
• 심장기능의 악화
  • AV dissociation, 심방 수축력 저하 (cardiac output 의 약 15% 는 심방이 역할), 빈맥 심근증
• 두근거림, 호흡곤란, 무기력 등의 증상
  • 심방세동만으로 실신이 발생할 가능성은 희박함. 다만 동기능부전이 합병된 경우라면 가능함.

심방세동의 치료

치료 방침 결정

routine 한 외래 12-lead ECG 로는 심방세동의 burden 을 평가할 수 없다. 1~2주 wearable ECG 를 연 2~3회 검사로 평가하는 것을 추천

1. 항응고요법

• 항응고요법의 결정
  • (1) 혈전 형성의 위험이 높은 경우 – 금기가 없다면 항응고요법 반드시 필요
    • Mitral stenosis (가장 높다.)
      • progressive disease 임을 감안한다면, mild 라고 해도 항응고요법 필요
    • Hypertrophic cardiomyopathy (NOAC 사용 가능)
    • Mechanical valve
  • (2) 그 외의 경우 : CHA2DS2-VASc score 고려
    • (1점 : 상황에 따라 결정 / 2점 이상 : NOAC 이나 warfarin 사용)
    • CHA2DS2-VASc score 계산기
      • 간경화로 PLT가 낮은 경우? PT INR 을 확인하여 1.5 이상이라면 굳이 항응고요법은 불필요할 것. 그러나 PT INR 이 정상이고 PLT 가 매우 낮은 상태 (5만 이하)라면, 특히 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 밖에 안된다면, 항응고요법 없이 경과보는 것이 추전될 것.
      • 원칙적으로 투석환자의 경우 NOAC 은 금기이나, (warfarin 이 아주 효과적인 것도 아님) 투석환자에서도 일부 NOAC 은 투여해도 문제 없다는 분위기가 있음. 보통 apixaban 2.5mg bid 를 사용함.
      • 항응고제를 사용중이나, 심방세동이 지속적으로 없다는 것이 확인되고 (1~2주 정도 wearable ECG 등 검사) CHA2DS2-VASc 점수가 낮다면, 조심스럽게 항응고제 중단을 고려해볼 수 있음. 단, 색전성 뇌졸중이 확인된 경우라면 2차 예방을 위해 평생 항응고제 치료를 고려해야 함.
  • ※ Valvular AF / Non-valvular AF 의 구분 : Valvular AF는 Mitral stenosis 를 의미하며 Aortic stenosis 는 Non-valvular AF 입니다. 헷갈릴 수 있어 최근에는 이러한 구분을 지양하는 추세입니다.
• 항응고요법의 부작용
  • HAS-BLED score 계산기

2. Rhythm control vs Rate control

• Rhythm control : 항부정맥제, 전극도자절제술(RFCA), 수술(Maze)
  • 항부정맥제 : Ic drug (flecainide[탬보코], propafenone[리트모놈]), III drug (amiodarone)
  • Rhythm control 을 선택하는 경우 (Rhythm control 을 할 때는 LA size 가 늘기전에 빨리 시작하는 것이 좋고, 시도했지만 sinus 리듬 유지가 안되면 과감하게 중단)
    • Sinus 리듬이 잘 유지될 것으로 예상되는 환자
      • Paroxysmal AF, 1년 이내 AF, LA size 가 45~50mm 미만
      • 나이가 젊은 환자 (신체 능력이 중요, 대략 60~70세 이전)
        • 내가 그 환자에게 rhythm control 을 시도하지 않으면, 그 환자는 이 후 평생 심방세동이다!
      • 증상이 심한 환자
        • 증상이 없어도 빈도가 잦다면 항부정맥 치료 시작 가능
        • 증상과 빈도가 심해서 항부정맥제를 투여한다면, 2개월 정도 사용해보고 효과 평가 가능, profafenone 은 225mg bid 정도에서 충분하며, 증량 할 필요는 없음. Beta blocker 의 효과가 포함되어 있어 BB 를 추가할 필요 없음. 항부정맥제로 rhythm control 시에도 미리 항응고요법을 일정기간 (보통 3주 정도) 하는 것이 원칙이나, 뇌졸중 위험이 낮은 경우에는 생략 또는 동시에 시작할 수 있을 것.
      • AF로 인한 stroke 이 생긴 환자
  • 항부정맥제 사용시 심실근육이 정상인지 확인 후 사용 (echoCG, Coronary 평가 후)
    • Ic drug (flecainide, propafenone), III drug (amiodarone)
      • 항부정맥제를 2개월 정도 사용해보고 sinus conversion 이 안된다면, 다른 방법 (cardioversion 이나 RFCA 등) 을 고려하거나 rhythm control 을 중단한다.
      • sinus rhythm 으로의 회복이 아니라 sinus rhythm 의 유지에 방점. 이는 정기적인 심전도 모니터링을 통해서만 확인 가능 (1~2주 wearable ECG 를 연 2~3회 검사로 평가하는 것을 추천)
      • 6개월 정도 후 심방세동의 재발이 없다면 항부정맥제를 조심스럽게 중단하고 경과관찰 해볼 수도 있다.
      • cardioversion 전에 항부정맥제를 1~2개월 사용하는 것은 좋은 방법 (항부정맥제 복용 만으로 sinus 전환이 될 수 있고, 안되더라도 cardioversion 의 성공률을 높인다. 또한 cardioversion 후에도 항부정맥제를 계속 유지하기 때문.)
    • 심실근육이 정상이면 Ic drug, III drug 둘 다 사용 가능
      • Flecainide 75mg bid or Propafenone 225mg bid
        • propafenone 은 beta blocker 효과가 포함되있어서 상대적으로 서맥위험성이 높음. 심실기능이 정상이고 고령이라면, flecainide 50mg bid 를 선택하는 경우가 많다. propafenone 은 위장장애 및 금속맛 부작용이 있다.
    • 심실근육이 비정상이면 (심근경색, 심부전, HCMP 등) Ic drug 사용 불가
      • Amiodarone 100 ~ 200mg qd
        • amiodarone 200mg qd 를 2~4주 정도 사용 후 100mg qd, 50mg qd 이런식으로 sinus rhythm 이 유지된는 한도 내에서 가능한 용량을 줄일 것.
        • 원칙적으로 심실세동 증상 (A. fib c RVR) 이 48시간 이내라면, 혈전유무 확인 없이 1차 약으로 amiodarone 사용이 가능
        • amiodarone 을 써야하는데 부작용 발생시 dronedarone 전환 사용 고려
  • 항부정맥제의 흔한 부작용 :
    • 서맥, 저용량에서 천천히 증량하면서 QT prolongation 되는지 확인 필요.
      • 항부정맥제 투여전에도 서맥, QT prolongation 확인 (지속적으로 QTc 가 450ms 이상인지 확인), 투여 1~2주 후에도 확인 필요.
    • Amiodarone 의 경우 갑상선 기능이상, 폐기능이상 등을 모니터링 필요
    • Sinus 로 유지가 안되면 반드시 약을 더 세게 바꾸든지 끊어야 함. (Flecainide or Propafenone → amiodarone)
      • 항부정맥제를 투여하는 중에서도 심방세동이 계속된다면, 이득이 없으므로 중단해야 함. 항부정맥제를 사용하여 정상 동율동으로 유지된다면, 가능하면 용량을 줄이도록 노력. amiodarone 은 장기복용 시 부작용이 있으므로 주의. 정상동율동 유지시 잠시 중단했다가 다시 사용하는 것 가능. 또는 부작용이 상대적으로 적은 flecainide 나 profafenone 으로 변경 가능. (단, 심실기능이 정상이라는 것 확인필요)
  • Cardioversion 은 지속성 심방세동의 경우 고려한다.
  • 새롭게 발견된 A. fib 에서 cardioversion 을 시도한다면, A.fib 발생 48시간 이내라면 혈전유무 확인 없이 시행 가능 (하지만 실제로는 심방세동의 시작 시기를 정확히 알 수 없는 경우가 많음)
  • 심장과 직접적으로 관련된 시술을 앞 둔 것이 아니라면, 모든 심방세동 환자에게 시술 전 TEE 를 통해 혈전 유무를 확인할 필요는 없다. (TTE 로는 혈전을 배제할 수 없다.)
• Rate control : Beta blocker, CCBs (diltiazem, verapamil), Digoxin
  • beta blocker 는 혈압 강하효과가 있으므로 혈압이 낮은 경우 diltiazem 이 선호됨. 고령환자의 경우 beta blocker 보다는 digoxin 이 효과적인 경우가 많음. (고령환자는 교감신경 항진이 드물기 때문)
  • 임산부 심방세동에서, 임신 초기에는 항부정맥제를 사용하기 어려우므로 rate control 약제를 prn으로 쓰는 방법을 고려
  • 심방세동 환자에서의 Rate control 방법
    • 1. 맥박수를 올릴만한 가역적인 원인이 없는지 확인하고 교정한다.
    • 2. 노인에서 안정시 맥박수가 상승하는 경우 (부교감신경의 저하) : Digoxin 고려
    • 3. 교감신경 항진에 의한 맥박수 상승 (젊은 사람, 수술 후 발생한 심방세동 등) : Beta-blocker
      • 단, beta blocker 는 심방세동 발생을 억제하는 효과는 없고, 단지 빈맥을 줄여주는 효과는 있음
    • 4. 심부전 (+)
      • Beta-blocker (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
    • 5. 심부전 (-)
      • Beta-blocker (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
      • CCB (diltiazem, verapamil) (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)

3. 좌심방이 폐색술

좌심방이 폐색술 (LA appendage closure) : 항응고제가 꼭 필요한 경우인데, 출혈의 부작용으로 사용하기 어렵다면 고려 해 볼 수 있다.

Rhythm control 을 선택하는 경우

• Sinus 리듬이 잘 유지될 것으로 예상되는 환자
  • Paroxysmal AF, 1년 이내 AF, LA size 가 45~50mm 미만
• 나이가 젊은 환자
• 증상이 심한 환자
• AF로 인한 stroke 이 생긴 환자

항부정맥제

• Rhythm control 을 할 때는 LA size 가 늘기전에 빨리 시작하는 것이 좋고, 시도했지만 sinus 리듬 유지가 안되면 과감하게 중단
• 항부정맥제 사용시 심실근육이 정상인지 확인 후 사용 (echoCG, Coronary 평가 후)
  • Ic drug (flecainide, propafenone), III drug (amiodarone)
• 심실근육이 정상이면 Ic drug, III drug 둘 다 사용 가능
  • Flecainide 75mg bid or Propafenone 225mg bid
• 심실근육이 비정상이면 (심근경색, 심부전, HCMP 등) Ic drug 사용 불가
  • Amiodarone 100 ~ 200mg qd
• 흔한 부작용 :
  • 서맥, 저용량에서 천천히 증량하면서 QT prolongation 되는지 확인 필요.
  • amiodarone 의 경우 갑상선 기능이상, 폐기능이상 등을 모니터링 필요
• sinus 로 유지가 안되면 반드시 약을 더 세게 바꾸든지 끊어야 함. (Flecainide or Propafenone → amiodarone)

심방세동 환자에서의 Rate control 방법

• 1. 맥박수를 올릴만한 가역적인 원인이 없는지 확인하고 교정한다.
• 2. 노인에서 안정시 맥박수가 상승하는 경우 (부교감신경의 저하) : Digoxin 고려
• 3. 교감신경 항진에 의한 맥박수 상승 (젊은 사람, 수술 후 발생한 심방세동 등) : Beta-blocker
• 4. 심부전 (+) : Beta-blocker (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
• 5. 심부전 (-)
  • Beta-blocker (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
  • CCB (diltiazem, verapamil) (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)

Warfain 의 효과

• aspirin 및 clopidogrel 은 warfarin 을 대신할 수 없음.
• aspirin 은 뇌경색을 예방하지 못하고 출혈 부작용만 증가

• 일본에서 CHADS 2점 이하의 저위험 심방세동 환자 대상으로 aspirin 을 준 그룹과 placebo 그룹을 대상으로 한 연구에서는 뇌경색의 예방효과는 차이가 없는데, aspirin 투여 그룹에서 major bleeding 부작용만 늘어 연구가 조기 종료되었습니다.

참고자료 :

CHA2DS2-VASc score 계산기

CHA2DS2-VA score 계산기

HAS-BLED score 계산기