[MO] 종양면역치료 (폐암을 중심으로)


[MO] 종양면역치료 (폐암을 중심으로)




  Immunohistochemistry (면역조직화학검사) 가 진단에 많이 이용되고 있다. 임상 상황 및 기본 검사를 통해 가장 의심이 되는 암에 대한 검사 1가지만 나가야 한다. 추후에 조직에 대한 추가적인 면역조직화학 검사기 필요할 수 있으므로 조직을 아껴야 한다. 예를 들면 Rt. supraclavicular LAP 가 있는 사람에서 조직검사를 하였을 때 adenocarcinoma 가 확인이 되었고, CXR 를 촬영하였더니 Lung mass 가 확인이 되었다면 NSCLC, adenocarcinoma 를 감별하기 위해 TTF-1 검사를 내야한다.

  TTF-1 검사는 lung ca. 중 adenocarcinoma 에서 30%는 음성으로 나올 수 있다. 반대로, 양성으로 나오면 확진이 가능하다. Lung ca. 중 Adenocarcinoma 의 IHC marker 는 TTF-a, napsin A 등이 있고, Squamous carcinoma 의 경우 p40, p63 이 있다. 즉 이중에서 가장 의심이 되는 암에 대해 1가지 검사를 나가면 된다. 한편 CDX 는 GI cancer 에 대한 marker 이며, Colon cancer 가 의심이 되면 CK7, CK20, TTF-1 을 검사하면 된다.

  Lung ca. 에서 Adenocarcinoma 가 진단이 되면 여러가지 mutation 검사를 하는데, KRAS 는 검사 안한다. 그 이유는 KRAS 가 나오더라도, 그것을 target 으로 하는 약제가 없고, 그래서 국내 보험도 적용되지 않는다. KRAS 는 colon ca. 에서 검사해야하는 mutation 검사이다.

  사용할 수 있는 분자 표적치료제로는 EGFR mutation 에서는 1차 치료제로 afatinib, erlotinib, gefitinib 을 사용할 수 있고, 2차 치료제로는 olmutinib, osimertinib 을 사용할 수 있다. ALK mutaion 에서는 1차 치료제로 Crizotinib, 2차 치료제로 Alectinib, Ceritinib 을 사용할 수 있다. BRAF mutation 에서는 Vemurafenib, Dabrafenib 을 사용할 수 있고, ROS-1 mutation 에서는 Crizotinib 을 사용할 수 있다.

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  폐암에서 사용되는 면역관문억제제는 PD-1/PD-L1 inhibitor 이다. 사실 PD-1 과 PD-L1 이 결합하여 작용하므로, 2가지 중에 1가지만 억제하면 된다. 한편, PD-1 은 lymphocyte 에서 발현하는 marker 이고, PD-L1 은 종양에서 발현하는 marker 이다. 따라서 종양조직에서 검사할 때는 PD-L1 을 검사해야한다.

  PD-L1 이 양성이면 Pembrolizumab 을 사용할 수 있는데, 기준은 나라마다 조금씩 다르다. 국내에서는 50% 이상이여야 사용할 수 있지만, 외국에서는 1% 이상이면 사용할 수 있다. (Nivolumab 의 기준은 국내의 경우 10% 이상 이고, 외국에서는 상관없이 사용가능하다. Atezolizumab 은 상관없이 사용 가능하다.)

  국내에서 Pembrolizumab 은 1차 치료제로 사용할 수는 있으나 보험이 되지 않아 본인 부담으로 사용해야 한다. 대략적인 소요비용이 1년에 약 7000만원 정도라고 한다. 다만 2차 치료제로는 보험이 된다. 한편 PD-L1 은 폐암에서만 검사를 나가고, 악성흑색종이나 대장암 등에서는 PD-L1 검사 없이 투여할 수 있다.

  T lymphocyte 와 종양 세포내의 neo-antigen (epitope) 이 중요한데, 폐암의 경우는 T lymphocyte 가 중요하므로, PD-L1 을 검사해야한다. 반면, 악성 흑색종이나 대장암에서는 유전적 돌연변이가 많기때문에 종양 세포내의 neo-antigen 이 중요하다. 따라서 Lymphocyte 의 PD-L1 발현이 적어도 효과를 볼 수있다. 단 대장암에서는 msi (microsatelite instability) high 를 검사해야한다. 이런 경우 Pembrolizumab 을 사용할 수 있다.




끝.
2018. 10. 16 - SJH


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