[MN] 만성콩팥병 (CKD)

만성 콩팥병 (CKD)

 

* KDIGO guideline 참고

 

우리나라 신대체요법의 현황

 

  혈액투석 (6만) > 신이식 > 복막투석 순으로 많으며, 보통 우리나라의 8만명 이상의 환자가 신대체요법을 받고 있다. 신부전의 원인은 당뇨병 (48%), 고혈압, 사구체 질환 순으로 많다.

 

 

만성 콩팥병에서의 신장 크기

 

  우리나라 성인의 신장 크기 평균은 약 10.50cm/10.65cm 에서 +- 0.8cm 정도 되며,(9cm 이상되면 정상으로 본다.) 대게 ESRD 환자의 경우 양쪽 콩팥의 크기가 작아져 있으나, 예외인 경우는 DM, PCKD, Obstructive uropathy, MM, Scleroderma, Amyloidosis 등이 있다.

 

 

만성 신질환의 병기

 

KDIGO guideline 에 근거하여 GFR에 따라 G1 (90이상), G2 (60~89), G3a (45~59), G3b (30~44), G4 (15~29), G5 (15미만) 으로 구분할 수 있으며, albuminuria 에 따라서 Albumin/Cr ratio 30mg/g 미만이면 A1, 30~300 mg/g 이면 A2, 300 mg/g 초과이면 A3 로 나눈다. 그 이유는 albumiuria 에 따라 예후가 많이 차이가 나기 때문이다. 신기능 평가는 24시간 urine collection 을 통한 Creatine clearance 를 구하거나, Cockcroft-Gault equation 혹은 MDRD 공식을 이용하여 estimated GFR 을 구할 수도 있겠다.

* Cockcroft-Gault equation = (140-age) x BWT(kg) / Cr(mg/dL) x 72 (여성의 경우 x 0.85)

 

 

CKD 진행을 막기위한 예방법

 

(1) BP 조절 : ACR 30 mg/g 기준으로 미만일 경우 140/90 미만 (1B), 이상일 경우 130/80 미만으로 조절해야 한다. (2D)

(2) RAAS inhibition : DM 이고, ACR이 30 mg/g 이상일 경우 권장되며 (2D), DM이 아닐 경우는 ACR이 300mg/g 이상일 경우 권장된다. (1B)

(3) Protein intake : 하루 0.8g/kg 이하의 저단백질 식이가 권장된다. (2C)

(4) Glycemic control : HbA1c 가 7.0% 미만으로 유지한다. (1A)

(5) Salt intake : 하루 2g 미만으로 섭취한다. (1C)

(6) Hyperuricemia - not graded

(7) Physical activity (1D)

 

...

 

 

ARBs, ACEi 의 주요 부작용

 

  Hyperkalemia, AKI (hyperkalemia 가 조절되지 않거나, BP가 떨어졌지만, Baseline Cr 에서 30% 이상 Cr level 이 상승할 경우 중단을 고려할 수 있다.), Dry cough, Angioedema, Hypotension. Combination 하는 경우 hyperkalemia 나 hypotension 의 빈도가 더 증가한다.

 

 

* Hyperkalemia

 

  5.5 mEq/L 이상인 경우로 정의되며, 배설은 신장으로 90%, 대변으로 10% 정도 이루어지나, CKD 환자에서는 대장으로의 배설이 30~50% 까지 증가되며, Kalimate 등을 사용할 경우 대변으로의 배설이 더욱 증가될 수 있다. 치료는 세포막의 excitability 를 감소시키기 위해 10% Ca gluconate 10mL 를 서서히 정맥주사하며, intracellular shift 를 유도하기 위해 20~50g 의 glucose 와 10 IU 의 RI 를 mix 하여 투여하며, Na bicarbonate 혹은 Beta adrenergic agonist inhaler 등을 사용해볼 수 있다. 궁극적으로 K 제거를 위해 이뇨제, Cation exchange resin, dialysis 를 해볼 수 있다. Hyperkalemia 의 EKG 변화는 Tall T wave, P wave loss, QRS widening, Sine wave 등이 상승된 K level 에 따라 보일 수 있다. K 가 많이 포함된 음식은 다음과 같다. (특히 고구마, 바나나 등에 많이 포함되어 있다.)

 

 

 

 

 

CKD-MBD

 

  CKD-MBD는 여러 검사의 이상 (Ca/P, PTH, Vit D metabolism 이상), Bone 자체의 이상, Vascular 혹은 soft tissue calcification 을 통틀어서 지칭한다. Osteitis fibrosa 는 high turnover disease 이며, Adanamic bone, Osteomalacia 는 low turnover bone disease 로 이야기한다. 요새 제안된 TMV classification 은 bone의 Turnover, Mineralization, Volume 으로 구분하기도 한다.

 

Osteromalacia 는 low turnover, Abnormal mineralization, Normal bone volume 이고, Adynamic bone 은 low turnover, normal mineralization, low bone volume 이다. Osteitis Fibrosa 는 high turnover, normal mineralization, high bone volume 이다.

 

  최근 ESRD 환자에게서 Renal osteodystrophy 중에 adynamic bone disease 가 증가하고 있는데, 그 이유로는 당뇨환자의 증가, 연령의 증가, 알루미늄 사용, 칼슘 치료, Vit D 치료 등에 의한 것으로 생각된다. 이로인한 relative hypoparathyroidism 이 기전이 된다. PTH의 over suppression 을 피하는 것이 치료인데, Vit D 를 많이 쓰지말고, Ca 을 포함한 phosphate binder 를 피하며, 투석액에 Ca 농도를 줄이는 것이 치료로서 고려될 수 있다.

 

 

신대체요법 시작의 적응증

 

(1) Uremic pericarditis or pleuritis, Uremic encephalopathy

  --> Absolute indication

(2) Uremic symptoms : A/N/V, Fatigue, Malaise, Declining nutritional status

(3) Uremic platelet dysfunction

(4) Refractory volume overload

(5) Refractory hyperkalemia

(6) Refractory metabolic acidosis

(7) eGFR < 10 mL/min/1.73m2 

  --> 최근 10~15 정도에서 시작하는 Early start 에 관한 RCT 연구가 있었으나, Benefit 이 입증되지는 않았다.

 

 

끝.

 

 

2018. 4. 18 - SJH