[ME] 경동맥 초음파 후려치기

Carotid Ultrasound

ICA 의 Stenosis 정도의 파악

--> Consensus Criteria - NASCET criteria

  NASCET criteria 가 중요하다. 외우지는 못할테니 출력하여 초음파 주위에 붙여놓고 매번 검사시마다 확인하는 것이 좋을 듯하다. 여기에는 Primary parameter 가 있고, Additional parameter 가 있는데, 예를 들어 ICA 의 PSA (Peak systolic velocity) 가 정상인 경우 125 cm/sec 미만이 되고, 70% 이상의 심각한 Stenosis 가 있을때는 230 cm/sec 가 초과한다. 하지만 LV function 이 떨어졌을때는 이 기준이 맞지 않는다. 이럴때 Additional parameter 를 확인한다. ICA/CCA 의 PSA ratio 를 측정함으로써 LV function의 미치는 영향을 배제한다. 또한 ratio 가 4.0 기준으로 severe stenosis 의 판정이 이루어지는데, 다른 초음파도 유사하니 4.0 이라는 숫자를 잊지 말도록 하자. 또한 ICA EDV 가 100 초과시 severe stenosis 라는 것도 알아두면 많은 도움이 된다. (stenotic segment 가 길어 PSV 가 예상보다 낮을 경우 EDV 를 봐서 100 이 넘는지 본다.)

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  여기서 간과하기 쉬운 것은 PSV sample 을 잴때는 aliasing 이 있는 부위에서 측정해야 정확하며 (눈에 보이는 좁은 부위가 아니다. 도플러를 켰을때 가장 속도가 빠른 aliasing 이 생기는 부위에서 sample 을 가져간다!), sample volume gate 의 길이는 혈관의 2/3 크기라고 하나 보통 2~3mm 로 하여 측정한다. Stenosis 가 70% 라는 기준은 area 기준이 아닌 diameter 기준이다. 또한 ICA 의 방향때문에 doppler 의 steer 방향은 뒷머리 쪽으로 향하는 것이 좋다. (팁) PW 측정시 angle 은 최대 60도라는 것도 잊지 말자. 그리고 ICA/CCA PSV 의 ratio 를 구할 때는 angle 이 같아야 한다. 보통 CCA 의 angle 은 Probe 조작을 통해 맞출 수 있으나, ICA 의 각도를 검사자가 임의로 바꾸기가 어려우므로, ICA 의 각도를 보고 CCA angle 을 다시 맞추어 측정하는 경우도 있다. ICA는 bifurcation 이 후에 나오는 proximal ICA 에서 PSA를 측정하면되고, (정해져 있지는 않다.) CCA 는 bulb 에서 2cm 정도 떨어진 곳에서 측정한다. (초음파 기기에서 cm 를 가늠하는 방법은 우측에 눈금이 있는데, 그것을 참고하면 된다.) ICA 에서 color doppler 를 켜면 색이 잘 안보이는 경우가 많다. 이럴때는 Gain 을 최대한 올렸다가 낮추면서 최적의 컬러 범위를 세팅한다. 또한 color bar 의 scale (PRF) 와 Filter 도 낮게 세팅해야 low velocity flow 를 잘 볼 수 있다.

  그리고 70% 이상의 stenosis 라는 말은 그냥 놔두면 안되고, 수술이나 MRI 촬영 등의 추가적인 조치가 필요한 기준이다.

* NASCET criteria

Carotid Atherosclerosis

  3가지 종류가 있다. Carotid IMT (CIMT) 증가, Plaque, Stenosis 이다. 초음파 검사에도 3가지가 있다. 기본적인 Gray scale imaging 과 Color doppler imaging, PW 같은 Spectral doppler imaging 이다. 앞의 두가지를 duplex scan, 3개 합쳐 Triplex scan 이다.

Spectral window vs. Broadening

  혈액의 흐름이 lamina flow 라면 sample volume gate 로 들어오는 입자들의 속도는 비교적 일정할 것이다. 따라서 PW 로 속도를 재보면 거의 선으로 나오는데, 그 것을 window 라고 한다. 하지만 turbulent flow 나 gate size를 과도하게 크게 한다면, 들어오는 입자들의 속도가 각각 달라 PW 시 꽉 채워진 그래프가 나온다. 이것을 Spectral broadening 이라고 한다. Gate size를 크게하더라도 PSV 는 일정하다.

Non-hemodynamically vs. hemodynamically significant stenosis : Tardus parvus

  Non-hemodynamically 의 경우 Stenosis 부위를 기준으로, proximal, distal part 의 Spectral image 의 변화가 별로 없다. hemodynamically 의 경우에는 70% 이상 stenosis 가 있다는 것을 의미하며, (이는 수술적 치료 혹은 MRA 등의 추가적인 조치가 필요하다.) stenosis 부위를 기준으로 proximal (upstream) 에서는 damped high resistance 가 나타나며, Distal (Downstream) 에서는 Tardus parvus 가 특징적으로 나타난다. Tardus parvus 가 중요하다. 보통 수축기때 PW 곡선의 peak 는 짧은 시간에 순식간에 도달하기 마련인데, 이 경우는 완만한 속도로 Peak 에 도달하고, (Tardus) 그 Peak 는 낮아진다는 것을 의미한다. (Parvus) ; late and small.

  예를 들어 Calcified plaque 으로 인해 stenosis 부위의 정확한 doppler 측정이 어렵다면, 그 부위를 기준으로 downstream 의 distal part 에서의 Tardus parvus 가 있는지를 확인하면 stenosis 의 severity 를 간접적으로 유추해볼 수 있겠다. (응용방법)

Low resistance vs. High resistance

  RI = (PS - ED) / PS

  즉 Peak systolic 의 속도와 End diastolic 의 속도차이가 많이 날 수록 저항이 크다는 의미이다. RI 의 최대값은 1이며, 결국 RI는 같은 Peak 값이라면, End diastolic 때의 속도가 크면 저항이 작고 (Low resistance), 속도가 작으면 저항이 크다. (High resistance)

  Low resistance 의 특징은 RI 가 0.55~0.7 정도 되며, 대개 Brain 등의 Parenchyma 로 유입되는 혈관이 대부분이다. Internal carotid artery. Hepatic arteries, Renal arteries, Testicular arteries 등이다. (ECA 보다 ICA 가 저항이 낮다.)

  High resistance 의 경우 ECA (얼굴이나 두피의 근육들로 가는 혈관), Extremity vessels (Muscle resting 시) - External iliac arteries, Axillary arteries. Fasting mesenteric arteries (GI tract 이 resting 시) - SMA, IMA (* 식전에는 저항이 높으나, 식후에는 저항이 낮다. 근육도 운동 후에는 저항이 낮아진다.)

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< Carotid Sono. 의 실제 측정 예 >

Gray scale assessment

  Transverse 로 보고, Longitudinal 로 보며, CCA, ICA, ECA, Bulb, Bifurcation 이 land mark 가 된다. 또한 Stenosis 부위의 percent diameter 와 percent area 를 측정한다.

  ICA 와 ECA 를 구별하는 방법을 알아보자. 우선 혈액량만 봐도 CCA 의 혈액량의 80% 정도를 ICA 가 받고, 나머지 20% 를 ECA 가 받는다. 따라서 크기는 ICA 가 더 크며, 위치도 ICA 가 깊게 있기 때문에 대체로 Posterolateral 에 위치하며, ECA 는 Anteromedial 에 위치한다. ECA 는 Branch 가 많이 있으므로, Sono 에서 Branch 가 보인다면 ECA 일 가능성이 높다. 또한 앞에서도 설명했듯, ICA 는 Low resistance 이며, ECA 는 High resistance 이다. 또한 Temporal a. 는 ECA 에서 기시되므로, Temporal a. 부위를 손으로 tapping 하면서 ECA 의 PW 를 재면 톡톡거리는 wave 를 확인할 수 있는데, Temporal tap positive 라고 한다. 따라서 이 현상이 있으면 ECA 임을 알 수 있다. (ECA 가 막힐 경우 ICA에서 이 temporal tap 이 나타날 수 있다.)

  보통 베게 없이 눕히며, 고개를 검사하는 쪽 반대로 45도 정도 돌린 후 검사한다. 즉 오른쪽을 검사하려면 왼쪽으로 턱을 45도 정도 돌리고 검사하면 된다. anterior, lateral, posterior approach 등 다양한 방법으로 혈관에 probe로 접근이 가능하다. 특히 scalene muscle 위로 probe 를 대면 더 깨끗하게 보인다고 한다.

* Carotid Atherosclerosis의 3가지 : Carotid IMT (CIMT) 증가, Plaque, Stenosis

(1) Intima-Media Thckness

  Intima 는 초음파에서 하얗게, Media 는 근육이 포함되어 있어 검게 보인다. 즉 흰 줄과 검은 줄을 합쳐서 측정해여 IMT 가 된다. 보통 혈관의 posterior 쪽의 길이를 측정하는데, anterior 는 reverberation 으로 인한 artifact 가 있기 때문이다. 통상적으로 IMT 는 1mm 를 기준으로 두꺼워졌는지를 평가한다.

  측정해야하는 부위는 ICA IMT, Bulb IMT, CCA IMT 를 보고 가장 두꺼워진 부위를 측정한다. 보통 Bulb 의 IMT 가 두껍다. 여기서 Bulb 라고 함은 bifurcation 부위에서 distal 로 1cm 까지의 범위를 말한다. ICA IMT 는 Bulb 이 후의 distal part에서 측정하면 된다. CCA IMT 는 bulb 에서 1cm 떨어진 곳이니 결국 bifurcation 에서 2cm 이상 떨어진 거리에서 측정하며, 1cm 이상에서 측정한 평균치를 본다. 측정시에는 depth 도 조절해야겠지만, Real time view 에서 Zoom 으로 당긴뒤, Freeze 하여 측정하면 해상도도 좋고 간편하다.

(2) Plaque

  IMT 와 Plaque 의 구별과 그 정의가 중요하다! (3가지)

  Plaque 는 IMT 가 1.6mm 이상이되면 plaque 라고 한다. 즉 1.5 mm 초과되는 IMT 는 Plaque로 표현하면 된다. 또한 주면 IMT 보다 50% 이상으로 두꺼워 졌다면 plaque 라고 할 수 있다. 즉 IMT 가 0.8 mm 인 사람에게서 1.2mm 이상으로 보이는 두꺼워진 부분이 있다면 이것도 Plaque라고 지칭할 수 있다. 마지막으로 주변의 IMT 값보다 갑자기 0.5mm 이상 증가된 경우도 Plaque 로 볼 수 있다. (각각은 OR 관계다.)

  Plaque는 형태에 따라서 unstable 과 stable 로 나눌 수 있다.

  Unstable plaque 는 Heterogenous plaque 라고 할 수 있으며, Type I (uniformly sonolucent), Type II (predominantly sonolucent) 가 해당된다. fibrous tissue 와 fatty streaks 이 혼재되어 있으며, 드물게 intraplaque hemorrahge 가 동반되거나, 그것이 떨어져나가 ulceration 을 형성하기도 한다. intraplaque hemorrhage 가 있을 경우 plaque 중간에 hypoechoic 한 부분이 보이게 되는데, 이것은 별로 좋지 않은 모습이다. 이 부분이 취약하여 떨어져 나가면 embolism 의 발생 가능성이 있기 때문이다. 떨어져 나갔을 경우 Plaque 에 ulcer 가 생기는데, Ulceration 의 정의는 깊이가 2mm 이상, 길이도 2mm 이상인 경우로 한다.

  Stable plaque 는 Homogenous plaque 라고 할 수 있으며, Type III (Predominantly echogenic), Type IV (Uniformly echogenic), Type V (Calcified plaque) 가 해당된다. 

(3) Stenosis

  Stenosis 는 percent 로 평가하는데, 그 방법은 diameter 로 하는 방법과 Area 로 하는 방법이 있다. 특히 NASCET criteria 에서의 percent stenosis 는 Diameter 로 한 것이다. 이 2가지 방법이 완전히 일치하는 것이 아니기 때문에 해석에 유의해야 한다.

  ICA 의 Stenosis 평가에 사용하는 방법은 NASCET 방법을 흔히 사용하므로, 이것을 기억하자.

  (B-A/B) x 100 이다.

(요약) severe ICA stenosis 의 sonographic feature ! 1. 70% 이상의 diameter reduction 을 보이는 plaque가 눈으로 보일 때. 2. ICA PSV > 230 cm/sec 일때 3. ICA EDV > 100 cm/sce 일때    - Stenotic segment 가 길어 PSV 가 예상보다 낮을 경우 EDV 를 봐서 100 이 넘는지 본다. 4. ICA/CCA PSA ratio 가 4.0 이상일 때   - HF 등으로 LV function 이 좋지 않을 때 사용해 볼 수 있겠다. 5. Spectral broading

< Vertebral artery, vein 을 확인하기 >

* Carotid sono 를 확인하면서 Vertebral a. 의 doppler 를 볼 수 있다는 것은 subclavian steal syndrome 등의 진단에 유용하다.

  Vertebral a. 의 해부학적 구조 및 위치를 보면, 6번째의 C-spine 의 transverse process 로 진입하기 시작하며, 위치는 앞에서 보았을 때, Thyroid, carotid artery, Jugular vein 을 확인하고 그 뒤에 esophagus 를 확인하면 그 뒤쪽에 (실제 초음파에서는 고개를 돌리고 probe 를 붙여서 보기때문에 lateral 에 위치하는 것처럼 보인다.) longus colli muscle 이 있고 그 아래 verbral a. 와 v. 이 나란히 보인다. 여기서 longitudinal view 로 전환하고 color doppler 를 켠 후 PW 로 측정하면 되겠다.

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  artery 의 경우 좀더 두껍고, pulsation 이 초음파에서 느껴지기 때문에 (혹은 PW 를 봐도 된다.) Gray scale 에서도 금방 알 수 있을 것이다. 하지만 예상했던 혈류 방향과 (머리쪽으로 향하겠지.) doppler 상의 color 가 일치하지 않는다면, steal syndrome 등을 의심할 수 있겠다. (reversed flow)

  하지만 complete steal syndrome 이 아닐 경우, 예를 들어 팔로 하는 작업을 열심히 했을 때 비로소 증상이 나타나는 사람이라면, PW 를 봐서 wave 형태가 mid systolic deceralation 이 보이지는 않는지 확인해야 한다. 마치 토끼처럼 생겼다고 해서 bunny profile 이라고 한다.

끝.

2018. 4. 20 - SJH

* My Note

1. Mid CCA

trasverse image - longitudinal image - mid CCA IMT x 3 (+ anterior x 3) - doppler + PSV

2. bifucation

trasverse image - longitudinal image - bulb IMT

3. distal ICA

longitudinal image - ICA IMT (가능하면) - doppler + PSV

4. Vertebral a.

longitudinal image - doppler + PSV