[MN] 신대체요법

 

신대체요법

 

 

 

Acute complication of HD

 

1. 투석 중 흔한 합병증

  - 투석 중 저혈압

  - 근육 경련

  - 하지불안 증후군

  - 오심, 구토

  - 두통

  - 흉통 및 허리 통증

  - 가려움증

  - 발열

 

 

2. 투석 중 드문 합병증

  - 투석 불균형 증후군

  - 투석 반응 (A형 anaphylaxis, B형 reaction)

  - Seizure

  - Arrhythmia

  - 혈소판 감소증

  - 급성 용혈

  - 공기 색전증

 

 

 

 

* 투석 불균형 증후군 (Dialysis Disequilibrium Syndrome, DDS)

 

주로 처음 투석하는 환자에서 과량의 용질을 갑자기 제거하는 경우, 또는 불충분한 투석을 받던 환자에서 투석량이 갑자기 증가할때 나타나는 신경학적 합병증

최초 투석을 너무 늦게 시작하는 환자에서 표면적이 크고 고유량, 고효율 투석을 하는 경우에 발생

  - 투석 전 고삼투압에서 갑작스러운 투석으로 저삼투압으로 체액이 바뀌면, Brain cell 내로 수분이 이동하여 cerebral edema 발생, 신경학적 증상이 발생하는 것

 

 

  - 유발조건 :

 

첫 투석, 고령, 소아, 이전 CNS 병변이 있는 경우, 투석전 high BUN, Severe metabolic acidosis, Malignant HTN 이나 Hyponatremia 와 같은 Cerebral edema 를 유발할 수 있는 조건

 

 

  - 예방 : 

 

(1) Target reduction in plasma urea nitrogen level < 30%

  - Smaller dialyzer (0.9~1.2m2)

  - Decreasing blood flow (200ml/min 이하로 시작, 50ml/min 씩 증량)

  - 2시간 이내로 투석, increasing dialysis time

(2) Dialysate Na > 140 mEq/L

(3) Glucose > 200 mg/dL

(4) Prophylactic IV mannitol 20% in high risk patients

 

 

 

 

 

* Heparin induced thrombocytopenia (HIT)

 

 

(1) 1형 HIT

 

10~20% 에서 발생

혈액 투석 시작 4일 이내 발생

혈소판은 10만 정도로 mild 한 편

헤파린 사용을 지속하여도 회복된다.

 

 

(2) 2형 HIT

 

헤파린이 혈소판에 대한 자가항체 (Platelet factor 4) 와 결합하여 활성화되어 thrombus 를 형성한다. 혈소판 감소가 심하고 출혈, 혈전 색전증을 유발한다.

헤파린 노출 후 5~14일 사이에 발생하며, 중등도의 혈소판 감소와 함께 다양한 혈전 색전증이 나타난다.

혈소판 감소는 보통 2만이상 유지되며, 헤파린 중지시 회복된다.

즉각 헤파린 투여를 중지하여야 하며, 저분자량 헤파린에서도 90% 이상은 교차반응을 하므로 사용을 피한다.

 

 

 

 

...

 

HD 의 component

 

Dialyzer

 

Polyurethane shell 내에 hollow fiber or membrane plate 가 dialyste 에 떠있는 형태로 존재

Fiber, Membrane 은 반투과막으로 membrane 에 존재하는 Pore 를 통해 물질의 이동이 확산, 대류에 의해 일어난다.

확산에 의한 물질의 이동은 membrane 사이의 물질의 농도차이, 표면적, pore size 및 막의 두께, 혈류와 투석액의 속도에 의해 결정된다.

Uremic toxin 중 Urea 는 대표적인 small molecule (MW 60Da) 으로 보통의 투석막을 통해 쉽게 이동하며, 따라서 투석 적절도를 측정하는데 이용된다.

 

 

 

Dialysis solution (Dialysate) components

 

(1) Water - 1 session 당 보통 120L

  - Blood flow 의 2배 정도의 속도

  - 200~400 ml/min 이 보통 blood flow 인데,  --> 400~800 ml/min 으로 들어간다.

  - 500 ml/min 으로 치면 1시간에 30L 4시간에 120L 필요.

  - 수질관리가 중요 - filtration, softening, deionzation, reverse osmosis 과정을 통해 quality 가 좋은 water 를 공급

 

(2) Na (140 mEq/L 전후, 환자 상태에 따라 조절)

(3) Bicarbonate (35~40 mEq/L)

(4) Ca (2.5~3.5 mEq/L)

(5) K (0~4 mEq/L)

(6) Mg (1~2 mEq/L)

(7) Chloride, Glucose (0-2.5 g/L)

 

 

 

Dialysis access and transport system

 

(1) 체외회로와 Vascular access

  - Blood flow rate : 250~400 ml/min

  - negative pressure for ultrafiltration

 

(2) Vascular access

  - AV fistula : 우수한 장기 개통률 (6~8주 소요되는 단점)

  - AV Graft : stenosis, Thrombus 발생 가능

  - Catheter

 

 

...

PD peritonitis

 

 

진단 (2가지 이상 만족할 때)

 

(1) Clinical features of peritonitis : Pain, Cloudy effluent

(2) Effluent WBC count > 100 /uL with >50% of PMN cells

(3) Positive effluent culture

 

병력확인이 중요하다.

 

  - 최근 contamination

  - Accidental disconnection

  - Endoscopic or Gynecologic procedure

  - Constipation or Diarrhea

  - Past history of peritonitis

* 따라서 PD 환자가 내시경적 시술 (대장내시경), 치과적 시술, 부인과적 시술시 예방적 항생제가 필요하다.

 

 

치료

 

가능한 빠르게 경험적 항생제 사용

  - G(+) 와 G(-) 를 모두 cover

  - G(+) : 1세대 세파 또는 Vancomycin

  - G(-) : 3세대 세파 또는 AG

 

* AG : 3주 이상 사용시 Vestibular, Ototoxicity, Residual renal function 의 저하를 가져올 수 있으므로 주의

* 배양결과와 약제 감수성 검사결과를 바탕으로 narrow spectrum agent 로 변경

 

 

* Enterococcus spp. 일 때.

  - 세파 항생제에 intrinsic 내성을 지니고 있다.

  - IP vancomycin 으로 3주간 치료해야 한다. (1세대 세파의 경험적 치료로 호전되고 있다고 해도 Vancomycin 으로 변경해야한다.)

  - Severe enterococcal peritonitis 의 경우 IP aminoglycoside 를 add 할 수 있다. (Synergy)

  - VRE 일때, ampicillin S 이면 IP ampicillin 3주, ampicillin R 이면 Linezolid, Teicoplanin, Daptomycin... 고려

 

 

...

PET (Peritoneal Equilibrium test)

 

용질(Creatinine) 의 이동속도와 Glucose 의 흡수 속도

D (투석액) / P (혈액) Cr 4hrs

D 4hr / D 0hr glucose

 

 

* High transporter : D/P Cr > 0.81, D/D0 glucose < 0.26

  - Exchange frequency 를 늘려야 clearance target 을 달성할 수 있다.

  - APD : 2.5~3L dwell 을 9시간 동안 4~7회 시행하고, Cycler 를 이용한 shorterm dwell 을 추가할 수 있다.

  - APD with icodextrin for the long day dwell

 

* Normal transporter : 

  - High average (HA) D/P Cr = 0.65-0.8, D/D0 glu = 0.27-0.38

  - Low average (LA) D/P Cr = 0.5-0.64, D/D0 glu = 0.38-0.49

 

* Low transporter : D/P Cr < 0.5, D/D0 glu > 0.5

  - Dwelling time 이 길어야 Clearance target 을 달성할 수 있다.

  - CAPD : 2.5~3L 를 하루 4회 교환 혹은 2.5~3L 를 하루 5회 교환하되, 마지막 한번은 밤에 교환장치를 이용

  - APD : 밤에 Large-volume dwelling 을 하면서 Cycle 수는 줄이고, 낮에 한 번 이상 dwell

 

https://advancedrenaleducation.com/wparep/article/transport-status-classification-and-implications/

 

https://advancedrenaleducation.com/wparep/article/transport-status-classification-and-implications/

 

* high average, low average 는 적합하다.

* 4.5% 사용했는데, 한외여과가 450 ml 미만이라면 CAPD 에서 APD 로 전환이 가능하다.

 

 

 

 

 

PD 의 처방

 

(1) 지속적 외래 복막투석 (CAPD)

  - 하루 3~4회, 주입량은 1.5~2.5L

  - 야간 투석액 저류는 8~10시간

  - 투석액 포도당 농도 : 한외 여과량, 복막 투과도에 따라 결정

  - 투석 적절도 (Kt/V urea) 증가 : 투석액 주입량, 투석횟수를 증량

 

(2) 자동 복막 투석 (APD)

  - 기계에 의한 자동 투석액 교환

  - 밤 8~12시간 동안 짧은 간격, 잦은 횟수로 투석액의 자동 교환

  - 복막 투과도가 증가된 환자 (high transporter) 에서 한외 여과량의 증가가 필요시

  - 저분자 용질의 제거율이 충분하지 않은 경우 (Low transporter) 많은 양의 투석액으로 교환지 필요할 때

  - 낮 동안의 복강내 투석액 저류 유무에 따라

    --> 지속성 교환기 복막투석 (CCPD)

    --> 야간 간헐적 복막 투석 (NIPD)

 

 

 

 

 

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끝.

2018-12-20 오후 2:17 - SJH