Glomerulonephritis
- 1. Primary
- IgA nephropathy
- Idiopathic membranous nephropathy
- Minimal change disease
- Focal segmental glomerulosclerosis
- Membranproliferative GN
- Amyloidosis
- 2. Secondary
- Diabetic nephropathy
- Lupus nephritis
- Amyloidosis
- HBV, HCV associated GN
Glomerular hematuria
Hematuria 는 HPF 상에서 3개 이상의 RBC 가 보일 때 혈뇨가 있다고 할 수 있으며, dipstick 상에서 positive 가 나왔다고하여 hematuria 는 아니다. 사구체성 질환에 좀 더 특이적인 소견으로는 Dysmorphic RBC, Proteinuria, Cellular cast 가 있다. Glomerular hematuria 가 의심된다면 Renal Bx. 가 필요하다.
정상 Glomerulus 의 구조는 우선 Capillary 가 있으며 Capillary 를 싸고 있는 Capillary endothelium 이 있으며, 그 위를 lining 하고 있는 Glomerular basement membrane 있으며, urinary space 에 podocyte 가 있으며, foot process 가 있다. mesangium 내 보이는 세포 핵은 약 2~3개 정도까지는 정상으로 본다.
IgA nephropathy (IgAN)
pharyngeal or GI infection, Vaccination 이 후 1~2일 후 Gross hematuria 가 특징적이며, 검진상에서 Microscopic hematuria 로 나타나기도 한다. LM 상에서 Mesangial expansion by increased matrix and cells 가 특징적이며, IF 상에서 IgA 의 mesangial deposition 이 진단적인 소견이 된다. 예후는 20~30% 환자에서 20년내 ESRD 로 진행되는 것이 보고 되고 있으며, 불량한 예후의 Predictor 는 다음과 같다.
Predictors of a poor outcome
- (1) Male gender
- (2) Young age at onset of disease
- (3) Absence of episodes of recurrent macrohematuria
- (4) Hypertension
- (5) Extent of proteinuria and renal insufficiency
- (6) Histology : diffuse proliferative GN, Global glomerular sclerosis, interstitial sclerosis, crescents.
IgAN의 치료는 Proteinuria 를 1g/d 이하로 감량할 때까지 ACEi 혹은 ARBs 를 사용해야 하며, 환자가 tolerable 하다면 proteinuria 1g/d 미만 목표로 titration 하여 증량하는 것이 권고된다. 하지만 이러한 방법(BP 조절, ACEi or ARBs use)으로 3~6개월간 치료했음에도 불구하고 Proteinuria 가 1g/d 이상으로 지속된다면 6개월 코스의 corticosteroid therapy 를 시도해 볼 수 있다. (하지만 Corticosteroid 와 Cyclophosphamide 혹은 Azathioprine 을 함께 사용하는 것은 Crescentic IgAN 등으로 갑자기 신기능이 나빠지는 경우를 제외하고는 권장되지 않는다.)
Membranous nephropathy (MGN)
성인 Nephrotic syndrome 의 가장 흔한 원인 질환 (30~40%), 대부분의 환자 (80% 이상) 의 경우 Nephrotic syndrome 을 동반하지만 그렇지 않은 경우도 있다. 대체로 non-selective proteinuria 이며, 약 25%의 환자의 경우 secondary 이다. (SLE, malignancy, HBV, HCV 등)
* Secondary MGN 을 일으킬 수 있는 원인 질환
- Immune disease : SLE, DM
- 그 외 질환 (RA, Hashimoto’s dis. Graves’ dis. MCTD, Sjogren’s syndrome, PBC 등)
- Infectious or parasitic disease : HBV
- 그 외 질환 (HCV 및 Syphilis, filariasis, hydatid disease. schistosomiasis, malaria, leprosy)
- Drugs and toxins : Gold, Penicillamine, NSAIDs
- 그 외 약물 (수은, Captopril, 포름알데히드 등)
- 기타 : Tumor, 신장이식
- 그 외 질환 (sarcoidosis, Sickle cell disease, Kimura disease 등)
MGN의 경우 LM 에서 glomerular 의 구조는 비교적 보존이 되어 있는데, capillary wall이 두꺼워져 있으며, cellularity 는 보통 정상적입니다. silver staining 을 하였을때 spike 를 보이는 것이 특징적인 소견이다. IF 상에서는 GBM 의 Granular IgG 침착이 확인되며, EM 에서는 Electron-dense deposit 이 Epithelial 쪽 (즉 GBM 바깥쪽, Podocyte 바로 아래)에 침착되는 것이 특징이다. silver stain 을 하게되면 Electron-dense deposit은 염색이 안되고, 정상적인 GBM 만 염색이되므로, Spike 를 보이게 된다.
MGN의 경우 40% 환자가 spontaneous remission 된다고 알려져 있으며, IgAN 과 비슷하게 약 20%환자가 ESRD 로 진행된다고 한다. 또한 Glucocorticoid 를 투여하는 것이 환자의 renal protection 이나 Proteinuria 의 호전에 큰 영향을 미치지 못한다. (Glucocorticoid 단독 요법으로는 효과가 없다.)
* Poor prognosis of MGN
- (1) Male
- (2) Older age
- (3) HBP
- (4) Severe protienuria
- (5) Hyperlipidemia
- (6) Impaired renal function
따라서 MGN 의 경우 다음과 같은 조건이 없으면 치료하지 않고 기다려 볼 수 있다.
( –> spontaneous remission 을 기대)
* MGN 에서 치료를 고려해야하는 상황
- (1) Proteinuria 4g/d 이상 나오거나, 경과관찰 중 환자의 Proteinuria 가 baseline 보다 50% 이상 증가하는 경우
- (2) Nephrotic syndrome 으로 인한 심각한 전신 증상이 나타나는 경우, 예를 들면 부종이 심하거나 생명에 위협이 되는 증상이 나타날 경우
보통 initial treatment 6개월 정도 치료하는데, IV 또는 PO steroid 에 Oral alkylating agnets or CNIs 를 병합하여 치료한다. (Corticosteroid monotherapy 는 initial treatment of MGN 에 효과가 없다.)
Minimal change disease (MCD)
16세 이상 소아에서 nephrotic syndrome 의 80%를 차지하는 질환이며, 성인의 경우 20% 밖에 되지 않는다. 보통 Nephrotic syndrome 으로 나타나며, HBP 나 Renal insufficiency 는 드물다. LM, IF 에서 특별한 변화가 없으며 EM 소견에서만 foot process effacement 보인다. 치료는 Cortisosteroid 가 T.O.C 가 되며 high dose 로 4주간 치료 하며, 반응이 없더라도 4개월간 치료해 볼 수 있다. Oral cyclophosphamide 나 CNIs 는 자주 재발하는 MCD 에서의 secondary option 로 사용해 볼 수 있다.
Orthostatic proteinuria
청소년기, 청년기 환자들(3~5%)에게 신체 검진에서 흔히 발견되며, 대체로 Normal renal function 을 가지며, 2g/d 미만으로 proteinuria 가 있다. 서있거나 걷거나 활동시 Proteinuria 가 나오며, 누워있을 경우 나오지 않는다. morbidity 나 mortality 에 영향을 주지 않으므로 경과관찰이 가능하다. 진단 방법은 활동시 단백뇨 검사를 해보고,(150mg/d 이상) 자고 나서 측정한 아침 첫 뇨에서 단백뇨 검사(150mg/d 미만)을 하여 이 둘 사이를 비교해보면 진단이 가능하다.